# 有關顱底骨骨折病人有耳漏、鼻漏的評估與及處置，下列敘述何者錯誤？

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> language: zh-TW  
> subject: 內外科護理學

## 題目

有關顱底骨骨折病人有耳漏、鼻漏的評估與及處置，下列敘述何者錯誤？

## 選項

1. 用面紙吸取滴下的耳漏、鼻漏液體會有光暈徵象
2. 教導不可用力咳嗽及打噴嚏
3. 指導臥床休息以利腦膜貼附癒合
4. 以無菌原則抽吸病人鼻孔內液體 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

(D) 絕對禁止經鼻抽吸或放置鼻胃管,以免器械穿過骨折處進入腦部造成嚴重感染。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是顱底骨折 (Basilar Skull Fracture)合併腦脊髓液漏 (Cerebrospinal Fluid Leakage)的護理評估與處置。正確答案是選項4，因為對於有鼻漏的顱底骨折病人，絕對禁止經鼻抽吸或放置任何鼻胃管、鼻導管，以避免器械穿過骨折處進入顱內，造成嚴重感染（如：腦膜炎）或腦組織損傷。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：顱底骨骨折後，硬腦膜可能隨之撕裂，導致包覆腦與脊髓的腦脊髓液 (CSF)從鼻腔（鼻漏）或耳道（耳漏）流出。這是一個異常的開放性通道，會大幅增加中樞神經系統感染 (CNS Infection)的風險。護理重點在於：1. 預防感染：保持清潔、禁止堵塞、避免逆行性感染。2. 促進自癒：降低顱內壓、避免增加顱內壓的動作，讓硬腦膜有機會自行修復貼合。3. 正確評估：辨識腦脊髓液與一般分泌物的差異。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 正確。用乾淨面紙或紗布承接漏出液，若液體周圍出現光暈徵象 (Halo Sign)（中間為血漬，外圍一圈清澈液體擴散），是腦脊髓液混雜血液的典型表現，有助於初步判斷。
2. 正確。用力咳嗽、打噴嚏、用力解便、彎腰等動作會增加顱內壓 (Intracranial Pressure, ICP)，可能加劇腦脊髓液漏，甚至導致氣腦 (Pneumocephalus) 或阻礙癒合，必須教導病人避免。
3. 正確。臥床休息並將床頭抬高30度，有助於降低顱內壓，促進腦膜貼合與漏口癒合，是保守治療的重要措施。
4. 錯誤！ 此為本題答案。絕對禁止經鼻抽吸。抽吸產生的負壓可能將鼻腔細菌吸入顱內，且器械可能誤入骨折裂隙，造成災難性後果。正確作法是讓液體自然流出，僅在外耳道或鼻孔外緣以無菌棉球或紗布輕輕吸乾，切記不可堵塞。

高頻考點整理：1. 顱底骨折三大臨床表徵：熊貓眼 (Raccoon Eyes)、耳漏/鼻漏、Battle's sign（乳突瘀血）。2. 腦脊髓液漏的護理「三不」原則：不抽吸、不堵塞、不增加顱內壓。3. 顱內感染徵象監測：發燒、劇烈頭痛、頸部僵硬、意識改變。

記憶口訣：「顱底骨折有漏液，不塞不吸要牢記；咳嗽噴嚏要小心，抬高床頭助癒合。光暈徵象是線索，感染徵象快通報。」

延伸學習：連結顱內壓升高的護理、頭部外傷病人的整體評估（GCS、瞳孔）、無菌技術在神經科護理的應用。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣急診或神經外科病房，收治一位因車禍導致顱底骨折合併鼻漏的病人。

- **護理評估 (Assessment)**：密切監測生命徵象、格拉斯哥昏迷指數 (GCS)、瞳孔大小及對光反應。評估漏液性質（測試Halo sign）、量、顏色。詢問是否有頭痛、噁心、頸部僵硬等症狀。

- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：高危險性感染/與腦脊髓液漏及腦膜完整性受損有關；潛在危險性傷害/與可能發生腦膜炎或顱內壓升高有關。

- **護理措施 (Nursing Interventions)**：1. 床頭抬高30度，臥床休息。2. 教導避免Valsalva maneuver（閉氣用力）的動作。3. 在鼻孔或外耳道放置無菌鬆鬆棉球吸收漏液，並頻繁更換以保持清潔乾燥。4. 提供口腔護理，因病人可能需由口呼吸。5. 嚴格記錄輸出輸入量(I/O)，必要時限制水分攝取以降低顱內壓。

- **跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：若漏液持續超過1-2週、出現感染徵象或顱內壓升高跡象，應立即通知醫師，可能需要神經外科會診評估手術修補 (Dural repair) 的必要性。準備抗生素（預防性或治療性）。

- **病人衛教 (Patient Education)**：「阿伯/阿姨，您頭部有骨折，現在鼻子流出來的水是保護腦部的『腦漿水』，我們不能從鼻子裡面去吸它，也不能把它塞住，要讓它自然流出來，我們在外面用乾淨棉花輕輕擦。這陣子請盡量躺著休息，頭部墊高。咳嗽、打噴嚏、用力大便都要避免，不然會讓『腦漿水』流更多，也容易細菌跑進去引起腦膜炎，很危險喔！」

護理安全提醒：絕對禁止為此類病人放置鼻胃管(NG tube)進行灌食或減壓。如需營養支持，應與醫療團隊討論改用口胃管 (OG tube)或考慮全靜脈營養(TPN)。此為極重要的病人安全守則。

國考陷阱提醒：國考常將「以無菌技術抽吸鼻腔分泌物」這個在一般情況正確的護理措施，放在顱底骨折鼻漏的情境中作為誘答選項。務必記住，「顱底骨折+鼻漏」是經鼻操作的絕對禁忌症。另外，也常考「是否可以讓病人採垂頭仰臥式以利引流？」答案也是不可以，因為會增加顱內壓。

## 重要概念

- **顱底骨折 (Basilar Skull Fracture)** — 指頭顱底部（蝶骨、篩骨、顳骨岩部等）發生骨折。常伴隨硬腦膜撕裂，導致腦脊髓液從鼻或耳漏出，並有典型徵象如熊貓眼、Battle's sign。
- **腦脊髓液漏 (Cerebrospinal Fluid Leakage)** — 因硬腦膜破損，導致包圍腦和脊髓的腦脊髓液從非正常通道（如鼻腔、耳道）流出。是顱底骨折的嚴重併發症，有極高的感染風險。
- **光暈徵象 (Halo Sign)** — 用於初步區分腦脊髓液漏與一般鼻漏/耳漏的床邊測試。將漏出液滴在紗布或面紙上，若血液被周圍清澈的液體（腦脊髓液）環繞形成一圈「光暈」，即為陽性表現。
- **顱內壓 (Intracranial Pressure, ICP)** — 顱腔內腦組織、腦血流量及腦脊髓液所產生的壓力。正常值為5-15 mmHg。顱底骨折病人需避免任何會使顱內壓升高的動作，以防加劇腦脊髓液漏或造成腦疝脫。
- **Valsalva maneuver** — 指閉住聲門用力呼氣的動作，例如用力咳嗽、打噴嚏、用力解便、提重物時。此動作會導致胸內壓及顱內壓急遽上升，是顱底骨折合併腦脊髓液漏病人必須嚴格避免的。

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