# 楊太太擔心自己罹患大腸癌，經多次檢查皆正常，但她仍深信自己不久人世，變得無食慾、失眠，有輕生念頭。下列何項為最優先的護理措施？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227865  
> language: zh-TW  
> subject: 精神科與社區衛生護理學

## 題目

楊太太擔心自己罹患大腸癌，經多次檢查皆正常，但她仍深信自己不久人世，變得無食慾、失眠，有輕生念頭。下列何項為最優先的護理措施？

## 選項

1. 教導紓解壓力的方法
2. 再做詳盡健康檢查，降低憂鬱
3. 評估自殺的風險程度 **✔ 正確答案**
4. 鼓勵寫遺囑，降低焦慮

**正確答案: 3**

## 解析

有自殺意念時首要評估其風險程度並加強安全措施。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是精神科護理學中，面對有自殺意念 (Suicidal Ideation)個案的護理處置優先順序。正確答案為「評估自殺的風險程度」，因為在護理過程中，安全 (Safety)永遠是第一優先。當個案表達出「輕生念頭」時，護理師的首要任務是進行自殺風險評估，以確保個案的生命安全，這是所有後續護理介入的基礎。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：楊太太的臨床表現（深信罹患絕症、無食慾、失眠、有輕生念頭），符合慮病症 (Hypochondriasis)或身體症狀障礙症 (Somatic Symptom Disorder)合併憂鬱情緒 (Depressive Mood)的特徵。即使客觀檢查正常，其主觀的痛苦與信念仍非常真實。當憂鬱情緒嚴重到出現自殺意念時，代表個案處於高風險狀態。護理措施必須遵循「評估→計畫→介入→評值」的過程，而評估自殺風險（包括意念的強度、頻率、具體計畫、可取得的自殺工具、過去自殺史、支持系統等）是制定安全計畫與後續治療（如心理治療、藥物治療）的關鍵第一步。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 教導紓解壓力的方法：這是重要的護理措施，但屬於「介入」階段。在尚未評估清楚自殺風險、確保個案安全之前，進行壓力管理教學是無效且本末倒置的。安全問題未解決，任何介入都可能失敗。
2. 再做詳盡健康檢查，降低憂鬱：此選項完全錯誤。個案的問題根源在於「心理」對健康狀況的過度焦慮與錯誤信念，而非生理疾病。重複檢查只會強化其焦慮與對疾病的固著信念，無法解決核心的心理問題，更無法處理當前的自殺風險。
3. 評估自殺的風險程度：**正確答案**。這是護理師的法定責任與專業核心。透過系統性評估，才能判斷個案是否需要立即的保護性約束、住院治療、或門診密集追蹤，是保障病人安全的最優先措施。
4. 鼓勵寫遺囑，降低焦慮：此選項極度危險且違反護理倫理。鼓勵寫遺囑等於間接認可其「不久人世」的錯誤信念，並可能被個案解讀為「護理師也認為我快死了」，反而會加劇其絕望感與自殺風險。這絕非治療性溝通。

高頻考點整理：
1. 自殺風險評估 (Suicide Risk Assessment)：內容包括意念、計畫、方法、意圖強度、過去嘗試史、支持系統等。國考常考「最優先」的護理措施。
2. 身體症狀及相關障礙症護理：重點在於接納病人的主觀感受（痛苦是真實的），但不過度關注身體症狀，轉而探討心理壓力與情緒。
3. 護理處置的優先順序 (Priority Setting)：永遠遵循安全→生理→心理→社會的層級。有自殺/傷人風險時，安全絕對第一。

記憶口訣：「**安生心社**」— 處理問題的優先順序：**安**全第一、**生**理需求次之、**心**理支持再次、**社**會資源最後。有自殺念頭，先做「安」全評估！

延伸學習：建議複習「治療性人際關係」、「危機處置」、「憂鬱症護理」及「精神科急症處理」等章節。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的醫院門診或精神科病房，護理師遇到類似楊太太的個案時：
- **評估 (Assessment)**：首先，在一個安全、隱私的環境中，以平靜、不批判的態度直接詢問：「您剛才提到有輕生的念頭，可以多告訴我一些嗎？您有沒有具體的計畫或方法？」同時觀察個案的情緒、言語、行為是否有激動、退縮或安排後事的跡象。評估其家庭支持系統及可取得的危險物品（如藥物、刀具）。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：最優先的可能是「潛在危險性自殺 (Risk for Suicide)」，相關的診斷還有「無效性因應能力」、「焦慮」、「睡眠型態紊亂」。
- **護理計畫與措施**：
- 立即目標：確保個案24小時內無自我傷害行為。
- 措施：與醫療團隊討論是否需要簽署「不自殺契約」、安排家屬陪伴、考慮住院治療。移除環境中的危險物品。建立定時（如每15-30分鐘）的安全查核。
- **跨專業合作**：立即通知精神科醫師或主治醫師評估，可能需要開立抗憂鬱或抗焦慮藥物。與心理師合作進行認知行為治療，挑戰其對疾病的錯誤信念。
- **病人衛教**：向家屬衛教自殺的警示徵兆（如突然平靜、分送財物、言語中透露絕望），並提供24小時心理衛生中心或自殺防治專線（如1925安心專線）的資訊。向病人說明：「我理解您對健康非常擔心，感到非常痛苦，我們會一起來面對這個問題，您不是一個人。」

護理安全提醒：絕對不能與有自殺風險的個案單獨在一個上鎖的房間內會談，應確保通道暢通或有其他同仁知曉。所有評估與處置都必須詳細記錄於護理紀錄中，這是重要的法律文件。

國考陷阱提醒：國考很愛考「**最優先**」的護理措施。當選項中出現「評估自殺風險」與其他如「建立關係」、「給予衛教」、「安排活動」等選項時，只要個案有自殺意念，「評估風險以確保安全」永遠是正確答案。切記「先評估，再介入」的原則。

## 重要概念

- **自殺意念 (Suicidal Ideation)** — 指個人有想要結束自己生命的想法。在護理評估中，需進一步區分是被動想法（如「希望自己死掉」）或主動計畫（如「計畫用什麼方法自殺」），其風險程度不同。
- **慮病症** — 一種精神疾病，特徵是持續地、非理性地害怕或相信自己患有嚴重疾病，儘管經過多次醫學檢查與醫師保證皆正常，仍無法消除其擔憂。常伴隨焦慮及過度關注身體徵象。
- **自殺風險評估 (Suicide Risk Assessment)** — 一套系統性的臨床評估過程，用以判斷個人自殺的可能性。內容包括：自殺意念的頻率與強度、是否有具體計畫與方法、過去自殺嘗試史、當前的壓力源、支持系統、精神疾病診斷（特別是憂鬱症）、是否使用物質等。
- **護理優先順序 (Nursing Priority Setting)** — 護理師在面對多個病人問題時，決定處理先後順序的臨床判斷過程。最常用的架構是依據馬斯洛需求層次理論，優先處理威脅生命安全的問題（如自殺、暴力、呼吸困難），其次是生理需求，再來是心理社會需求。
- **治療性溝通 (Therapeutic Communication)** — 護理師有目的性地運用語言與非語言技巧，與病人建立信任關係，以促進其情緒表達、問題解決與行為改變。重點在於傾聽、接納、不批判，而非給予建議或說教。在此題情境中，直接但關懷地詢問自殺風險，即是治療性溝通的一環。

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