# 小美，15個月大，從樓梯跌落導致頭部受傷，急診護理師依據兒童適用之葛氏昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）評估其意識程度，結果顯示叫他時會睜眼，雖會哭泣但可安撫，輕觸其手臂會收縮反應，請問小美的昏迷指數為幾分？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227842  
> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

小美，15個月大，從樓梯跌落導致頭部受傷，急診護理師依據兒童適用之葛氏昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）評估其意識程度，結果顯示叫他時會睜眼，雖會哭泣但可安撫，輕觸其手臂會收縮反應，請問小美的昏迷指數為幾分？

## 選項

1. 7分
2. 9分
3. 12分 **✔ 正確答案**
4. 15分

**正確答案: 3**

## 解析

小美 15 個月頭部外傷 GCS：E3 + V4 + M5 = 12 分。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是兒童適用之葛氏昏迷量表 (Glasgow Coma Scale, GCS)的評估與計分，屬於兒科護理學與急重症護理的核心技能。正確答案為12分，關鍵在於必須使用嬰幼兒專用的GCS評估標準，而非成人版本。題幹描述「叫他時會睜眼」對應E4（言語刺激睜眼），但兒童版中「叫他時」通常歸類於聲音刺激 (Sound)，為E3分；「雖會哭泣但可安撫」對應V4（哭泣但可安撫）；「輕觸其手臂會收縮反應」對應M5（對疼痛有定位反應）。因此，E3 + V4 + M5 = 12分。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：葛氏昏迷量表 (GCS)是評估中樞神經系統功能的重要工具，透過睜眼反應 (Eye Opening, E)、語言反應 (Verbal Response, V)、運動反應 (Motor Response, M)三方面量化意識狀態。對於易混淆！無法言語或語言能力未成熟的嬰幼兒，必須使用修改後的評估標準。例如，語言反應的評估重點在於發聲（哭聲）的品質與可安撫性，而非具體的對話內容。頭部外傷後，GCS分數是評估腦損傷嚴重度、監測病情變化及決定處置優先順序的關鍵指標。分數越低，表示意識障礙越嚴重。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 7分：此分數可能誤用了成人GCS標準或錯誤解讀了反應等級。
2. 9分：此分數可能將「叫他時會睜眼」誤判為E4，但將語言或運動反應評分過低。
3. **12分：正確答案。**依據兒童GCS標準：E3（聲音刺激睜眼）+ V4（哭泣但可安撫）+ M5（對疼痛有定位反應）= 12分。
4. 15分：此為滿分，代表完全清醒，與題中「哭泣」、「收縮反應」等描述不符，忽略了兒童評估的特殊性。

高頻考點整理：成人GCS vs. 兒童/嬰幼兒GCS 評估標準差異 / 頭部外傷病人 的護理評估與監測重點（如：意識、瞳孔、生命徵象、顱內壓升高徵象） / 小兒安全 與意外傷害預防（跌落為常見原因）

記憶口訣：「**小兒GCS要調整，哭聲安撫是關鍵，EVM分開記，加總莫混淆。**」 或 「嬰幼兒：聲音刺激E3，可安撫的哭聲V4，定位退縮要分清（定位M5，退縮M4）。」

延伸學習：建議複習顱內壓升高 (Increased Intracranial Pressure, IICP)的臨床表徵、小兒神經學評估、以及小兒急診常見傷害的處置流程。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣醫院的急診室，護理師接獲一名從樓梯跌落的15個月大幼兒。首要任務是進行快速、準確的初步評估（ABCDE：呼吸道、呼吸、循環、失能、暴露）。

**護理評估 (Assessment)：**立即使用兒童版GCS評估意識，同時監測生命徵象（注意是否有心跳過緩、血壓上升、呼吸不規則等顱內壓升高徵象）、檢查瞳孔大小、形狀及對光反應、評估頭部外傷部位（血腫、撕裂傷）、觀察有無耳漏或鼻漏（腦脊髓液漏）。

**護理診斷 (Nursing Diagnosis)：**可能包括「潛在危險性損傷/與顱內壓變化及意識狀態改變有關」、「急性混亂/與腦損傷有關」、「潛在危險性窒息/與嘔吐及意識程度降低有關」。

**護理計畫與措施：**維持呼吸道通暢，必要時準備抽吸設備。將床頭搖高30度以利靜脈回流，降低顱內壓。避免劇烈搖晃或過度刺激病童。定時（如每15-30分鐘）且由同一護理師評估並記錄GCS分數、瞳孔及生命徵象，以利趨勢比較。

**跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)：**立即將評估結果（GCS 12分）通報急診醫師。準備可能需要的檢查，如頭部電腦斷層 (CT)。若GCS分數易混淆！快速下降（例如從12分降至9分），或出現單側瞳孔放大、對光無反應，必須立即通知醫師，這可能是顱內出血或腦疝的徵兆。

**病人衛教 (Patient Education)：**向家屬解釋GCS評估的意義，說明目前孩子意識狀態的等級，並告知後續需要密切觀察的警訊症狀（如持續嘔吐、異常嗜睡、抽搐、煩躁不安）。

護理安全提醒：對於頭部外傷病童，預防跌倒與二次傷害至關重要。確保床欄拉起，必要時使用約束帶（需有醫囑並向家屬說明）。嘔吐時立即將頭側向一邊，預防吸入。運送檢查時需有醫護人員陪同。

國考陷阱提醒：易混淆！國考最常見的陷阱就是「**直接套用成人GCS標準來評估兒童**」。題幹若提到嬰幼兒（通常指

## 重要概念

- **葛氏昏迷量表 (Glasgow Coma Scale, GCS)** — 一種用於評估病人意識狀態的標準化工具，透過睜眼反應(E)、語言反應(V)、運動反應(M)三項分數加總，分數範圍為3-15分，分數越低表示意識障礙越嚴重。嬰幼兒需使用修改後的評估標準。
- **兒童適用之葛氏昏迷量表 (Pediatric Glasgow Coma Scale)** — 專為語言及認知能力尚未發展完全的嬰幼兒設計的GCS修改版。主要差異在語言反應(V)的評估，依據年齡使用不同的評分標準，例如對無法說話的嬰兒，依據其哭聲的性質（如可安撫的哭泣、煩躁不安的哭泣、無法安撫的哭泣等）進行評分。
- **睜眼反應 (Eye Opening, E)** — GCS的評估項目之一。計分：4分（自發性睜眼）、3分（對聲音刺激睜眼）、2分（對疼痛刺激睜眼）、1分（無睜眼反應）。題中「叫他時會睜眼」屬於對聲音刺激睜眼，計E3分。
- **語言反應 (Verbal Response, V)** — GCS的評估項目之一。在兒童版中，對嬰幼兒的評分標準可能為：5分（適當的單字或片語）、4分（哭泣但可安撫）、3分（持續哭泣、無法安撫）、2分（躁動不安）、1分（無反應）。題中「雖會哭泣但可安撫」計V4分。
- **運動反應 (Motor Response, M)** — GCS的評估項目之一。計分：6分（遵從指令動作）、5分（對疼痛刺激有定位反應）、4分（對疼痛刺激有退縮反應）、3分（對疼痛刺激呈去皮質姿勢）、2分（對疼痛刺激呈去大腦姿勢）、1分（無運動反應）。題中「輕觸其手臂會收縮反應」是對局部刺激的定位性反應，計M5分。

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