# 使用水銀血壓計測量成人血壓時，於數值140 mmHg時開始聽到輕敲聲，至130 mmHg時開始聽到更清脆更強的敲聲，至70 mmHg時轉為較低沉聲音，至56 mmHg時聲音消失，其血壓值紀錄，下列何者正確？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227718  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

使用水銀血壓計測量成人血壓時，於數值140 mmHg時開始聽到輕敲聲，至130 mmHg時開始聽到更清脆更強的敲聲，至70 mmHg時轉為較低沉聲音，至56 mmHg時聲音消失，其血壓值紀錄，下列何者正確？

## 選項

1. 140/70 mmHg
2. 130/70 mmHg
3. 140/56 mmHg **✔ 正確答案**
4. 130/56 mmHg

**正確答案: 3**

## 解析

血壓應記錄為 140/56 mmHg。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是血壓測量 (Blood Pressure Measurement) 中，柯氏音 (Korotkoff Sounds) 的聽診與正確判讀。正確答案是 140/56 mmHg，因為它正確地將第一音（收縮壓）與第五音（舒張壓）對應到題幹描述的數值。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：使用水銀血壓計聽診測量血壓時，柯氏音分為五個階段。第一音（Phase I）是收縮壓 (Systolic Pressure)，為袖帶壓力下降過程中，首次聽到清晰、規律的輕敲聲。第五音（Phase V）是舒張壓 (Diastolic Pressure)，定義為聲音完全消失的點。題目中，「140 mmHg 時開始聽到輕敲聲」即為第一音，是收縮壓。「56 mmHg 時聲音消失」即為第五音，是舒張壓。中間的變化（130 mmHg 聲音變強、70 mmHg 轉為低沉）是第二至第四音的過程，在記錄血壓時不採用這些數值。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 140/70 mmHg：錯誤。將收縮壓判讀正確，但誤將第四音（聲音轉低沉）當作舒張壓。
2. 130/70 mmHg：錯誤。誤將第二音（聲音變強）的起始點當作收縮壓，並將第四音當作舒張壓。
3. 140/56 mmHg：**正確**。收縮壓（第一音）為140 mmHg，舒張壓（第五音）為56 mmHg。
4. 130/56 mmHg：錯誤。誤將第二音（聲音變強）的起始點當作收縮壓，雖然舒張壓判讀正確。

高頻考點整理：
1. 柯氏音五階段：Phase I（第一音，收縮壓）、Phase V（第五音，舒張壓）是國考絕對重點。Phase IV（聲音轉弱）在兒童或某些特殊狀況（如主動脈瓣閉鎖不全）時，會作為舒張壓記錄。
2. 正確測量步驟：袖帶尺寸（寬度為肢體周長的40%）、聽診器位置（肱動脈上）、手臂與心臟同高、快速充氣至橈動脈脈搏消失點上方20-30 mmHg。
3. 聽診間隙 (Auscultatory Gap)：在某些高血壓病人，柯氏音可能會暫時消失又出現，若未注意可能低估收縮壓或高估舒張壓。預防方法是先觸診橈動脈脈搏，充氣至脈搏消失點再高20-30 mmHg。

記憶口訣：「一收五舒」或「一始五終」：第一音開始是收縮壓，第五音終止（消失）是舒張壓。

延伸學習：建議複習異常血壓（高血壓、低血壓）的定義與護理、不同測量部位（下肢、踝臂指數）、以及電子血壓計與水銀血壓計的比較與注意事項。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的病房或門診，護理師執行血壓測量是每日例行且關鍵的評估。遇到此類個案，護理師應：
- **評估 (Assessment)**：正確放置聽診器，專注聆聽柯氏音的變化，並準確讀取水銀柱高度。測量後需評估血壓值是否在正常範圍（120/80 mmHg 以下為理想），並比較兩側手臂血壓（差異 >10 mmHg 需記錄並通報）。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：可能相關的護理診斷包括「潛在危險性不穩定血壓 (Risk for Unstable Blood Pressure)」或「知識缺失 (Deficient Knowledge)」相關於血壓監測。
- **護理措施 (Nursing Interventions)**：確保測量環境安靜、病人休息5分鐘、姿勢正確。若發現聽診間隙或數值異常，應重複測量確認。
- **跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)**：若測得異常高或低血壓，或雙臂血壓差異過大，應立即通知醫師，並準備可能需要的藥物或進一步檢查。
- **病人衛教 (Patient Education)**：向病人解釋「高壓（收縮壓）是心臟收縮時的最大壓力，低壓（舒張壓）是心臟放鬆時的最低壓力」，並說明規律監測的重要性。

護理安全提醒：易混淆！ 測量血壓是基本卻易出錯的技術。務必使用尺寸合適的袖帶，避免將聽診器塞在袖帶下，並在記錄前確認柯氏音的起點與終點，以確保數據正確，避免錯誤的臨床判斷。

國考陷阱提醒：國考很愛考「柯氏音變化的中間數值」來混淆考生，例如把第二音變強（130 mmHg）或第四音變調（70 mmHg）當成陷阱選項。務必牢記：**只記錄第一音和第五音**（成人標準）。看到「開始聽到」對應收縮壓，「聲音消失」對應舒張壓。

## 重要概念

- **柯氏音 (Korotkoff Sounds)** — 使用血壓計袖帶加壓於動脈上，在減壓過程中，用聽診器在動脈遠端聽到的系列聲音。分為五個階段，用於判定收縮壓與舒張壓。
- **收縮壓 (Systolic Pressure)** — 心臟收縮時，血液對動脈壁造成的最高壓力。在血壓測量中，對應柯氏音第一音（首次聽到清晰敲擊聲）時的水銀柱高度。
- **舒張壓 (Diastolic Pressure)** — 心臟舒張時，動脈內殘留的最低壓力。在成人血壓測量中，通常對應柯氏音第五音（聲音完全消失）時的水銀柱高度。
- **聽診間隙 (Auscultatory Gap)** — 在某些高血壓患者中，柯氏音在收縮壓與舒張壓之間會暫時消失一段區間，之後又重新出現。若未察覺可能導致血壓測量錯誤。
- **水銀血壓計 (Mercury Sphygmomanometer)** — 利用水銀柱高度來顯示壓力的血壓測量儀器，被視為血壓測量的黃金標準，但因環境汙染疑慮，臨床上已逐漸被無液（指針）或電子血壓計取代。

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