# 肺癌合併胸椎、肋骨等多處骨頭轉移的病人，皮膚乾燥，因長期臥床導致足部靜脈栓塞。護理師協助病人沐浴與身體按摩，下列照護何者適當？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227715  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

肺癌合併胸椎、肋骨等多處骨頭轉移的病人，皮膚乾燥，因長期臥床導致足部靜脈栓塞。護理師協助病人沐浴與身體按摩，下列照護何者適當？

## 選項

1. 以41～43℃溫水擦澡後，再塗擦乳液 **✔ 正確答案**
2. 清潔四肢時，由近心端往遠心端擦拭
3. 沐浴後，協助背部叩擊增進舒適
4. 協助熱水足浴後，進行足部按摩

**正確答案: 1**

## 解析

避免按摩患部皮膚，以免造成損傷。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是針對癌症骨轉移 (Bone Metastasis) 合併深部靜脈栓塞 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 病人的皮膚照護與安全原則。正確答案為選項1，因為使用溫水擦澡並塗抹乳液，能有效清潔並緩解皮膚乾燥，同時避免對骨骼轉移處或DVT患肢造成傷害。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：
1. 癌症骨轉移：骨骼因癌細胞侵蝕變得脆弱，容易發生病理性骨折 (Pathological Fracture)。因此，任何照護動作都必須輕柔，禁止對骨骼轉移區域（如題目中的胸椎、肋骨）進行叩擊、強力按摩或施加壓力。
2. 深部靜脈栓塞 (DVT)：下肢靜脈有血栓形成。護理重點是絕對臥床休息、抬高患肢、避免擠壓或按摩，以防止血栓脫落造成致命的肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)。
3. 皮膚乾燥與長期臥床：需預防皮膚破損與壓瘡 (Pressure Ulcer)。使用溫和清潔與保濕是基本護理。

**選項比較 (Options Comparison)**：
**選項1 (正確)**：41～43℃是適當的溫水溫度，可清潔並促進血液循環，又不會燙傷皮膚。擦澡後塗抹乳液能改善皮膚乾燥，是安全且符合護理原則的措施。

**選項2 (錯誤)**：清潔四肢時，應由遠心端往近心端擦拭，以促進靜脈回流。由近心端往遠心端擦拭，可能不利於血液循環，尤其對已有DVT的病人更不恰當。

**選項3 (錯誤)**：背部叩擊 (Back Percussion) 常用於痰液滯留的病人，但對於骨骼轉移的病人是絕對禁忌！叩擊的震動力量可能導致病理性骨折或加劇疼痛。

**選項4 (錯誤)**：熱水足浴和足部按摩對DVT病人是危險的。熱水會使血管擴張，按摩則可能直接導致血栓脫落，兩者都會顯著增加肺栓塞的風險。

高頻考點整理：
1. 癌症骨轉移護理禁忌：禁止患處按摩、叩擊、劇烈活動。翻身與移動時需軸向翻身，動作輕柔。
2. 深部靜脈栓塞 (DVT) 護理措施：絕對臥床、抬高患肢（高於心臟）、禁止按摩與熱敷、觀察Homan's sign（現已不建議常規執行，因可能導致栓塞）。
3. 長期臥床病人皮膚護理：定時翻身、保持皮膚清潔乾燥、使用保濕乳液、使用減壓墊、觀察骨突處皮膚。

記憶口訣：
「骨轉移，骨頭脆，**禁叩禁壓**免骨折；DVT，血栓在，**禁按禁熱**防栓塞！」

延伸學習：
建議複習「腫瘤護理」中的脊髓壓迫 (Spinal Cord Compression) 急症處置，以及「內外科護理」中的抗凝血劑治療 (如 Heparin、Warfarin) 之護理。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的癌症病房或安寧病房，護理師照顧此類多重問題的個案時：
- **評估 (Assessment)**：每日進行完整的疼痛評估（使用疼痛量表）、監測患肢的周邊循環（顏色、溫度、脈搏、腫脹程度）、檢查全身皮膚完整性（特別是骨突處），並隨時觀察有無肺栓塞的徵象（如突發性胸痛、呼吸困難、心跳加速、血氧下降）。
- **護理診斷 (Nursing Diagnosis)**：
1. 急性疼痛/與癌症骨轉移及治療有關。
2. 皮膚完整性受損/與皮膚乾燥及長期臥床有關。
3. 組織灌流失效（周邊）/與深部靜脈栓塞有關。
4. 潛在危險性損傷/與病理性骨折及肺栓塞風險有關。
- **護理計畫與措施**：
1. 疼痛控制：依醫囑按時給予止痛藥（如Morphine），並評估藥效與副作用。
2. 皮膚照護：每日以溫水擦澡，輕柔拍乾後塗抹保濕乳液。每2小時協助軸向翻身，使用減壓床墊。
3. DVT照護：協助患肢抬高，絕對禁止按摩或熱敷。依醫囑給予抗凝血劑（如Clexane），並監測出血徵象。
- **跨專業合作**：若病人出現新的劇烈背痛（可能為脊椎壓迫）、或呼吸急促、胸痛（可能為肺栓塞），必須立即通知醫師，並準備氧氣、監測生命徵象。
- **病人衛教**：向家屬解釋為何不能幫病人按摩背部或腳部（「因為癌細胞讓骨頭變得很脆弱，按摩可能會骨折；腳部的血塊如果被按摩推開，跑到肺臟會很危險。」），並教導家屬協助翻身與觀察皮膚的技巧。

護理安全提醒：
此案例是高風險病人，護理安全核心在於「**不造成傷害**」。任何照護前都需雙重確認有無禁忌症。給藥時需特別注意止痛藥與抗凝血劑的交互作用及副作用（如嗜睡、便秘、出血）。

國考陷阱提醒：
國考常將多種疾病或禁忌症放在同一個題目中，考生必須逐一檢視每個選項是否違反任一項護理原則。此題的陷阱在於：選項3（背部叩擊）違反「骨轉移」禁忌；選項4（熱水足浴與按摩）違反「DVT」禁忌。必須兩個條件都考慮到，才能選出完全安全的選項1。

## 重要概念

- **骨骼轉移 (Bone Metastasis)** — 指癌細胞從原發腫瘤處經由血液或淋巴系統擴散至骨骼。會導致骨骼疼痛、病理性骨折、高血鈣症及脊髓壓迫等嚴重併發症。護理重點在於疼痛控制、預防骨折及安全照護。
- **深部靜脈栓塞 (Deep Vein Thrombosis, DVT)** — 指血液在深層靜脈（通常在下肢）內形成血塊（血栓）。主要危險因子包括長期臥床、癌症、手術等。最嚴重的併發症是血栓脫落造成肺栓塞。護理措施包括絕對臥床、抬高患肢、禁止按摩與熱敷。
- **病理性骨折 (Pathological Fracture)** — 指因骨骼本身已有疾病（如癌症骨轉移、骨質疏鬆、骨腫瘤）而變得脆弱，在輕微外力或甚至沒有明顯外傷的情況下發生的骨折。護理上需極度輕柔地移動病人，並提供安全環境。
- **肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)** — 指血栓（通常來自下肢深部靜脈）脫落後，隨血流阻塞肺動脈或其分支，導致肺部血液灌流受阻。是DVT最致命性的併發症，症狀包括突發性胸痛、呼吸困難、咳血、心跳過速等，屬於醫療急症。
- **軸向翻身** — 一種用於脊椎損傷、脊椎手術後或骨骼不穩定（如嚴重骨轉移）病人的翻身技巧。翻身時需保持病人的頭、頸、軀幹呈一直線，如同滾動原木一般，以維持脊椎的穩定，避免造成進一步損傷。

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