# 有關完全電子病歷優點的敘述，下列何者錯誤？

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227700  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

有關完全電子病歷優點的敘述，下列何者錯誤？

## 選項

1. 資料可供同體系共享，維持資料一致性
2. 醫療流程管制與修改方便，且不會留有紀錄 **✔ 正確答案**
3. 資料完善，具結構化，可促進醫學研究
4. 不必有紙本病歷，可以減少醫院的成本

**正確答案: 2**

## 解析

電子病歷會保留修改紀錄，不可刪除痕跡。

## 深入解析

國考解析
**考點分析 (Exam Focus)**：此題考的是電子病歷 (Electronic Medical Record, EMR) 或 健康資訊系統 (Health Information System) 的核心概念，屬於護理資訊學與醫療品質管理的範疇。正確答案是選項2，因為其敘述「醫療流程管制與修改方便，且不會留有紀錄」是錯誤的。電子病歷系統為了確保資料完整性 (Data Integrity)、可追溯性 (Traceability) 與醫療法律責任，所有修改都必須留有稽核軌跡 (Audit Trail)，無法被任意刪除或不留紀錄。

**護理學理整合 (Nursing Theory Integration)**：電子病歷是現代醫療資訊化的核心。其設計基於病人安全 (Patient Safety)與醫療品質改善的原則。結構化的資料輸入（如生命徵象、護理評估表單）不僅減少手寫錯誤，更能透過系統設定警示 (Alert) 與提醒 (Reminder)，協助臨床決策。資料共享有助於跨團隊照護 (Interdisciplinary Care)，避免重複檢查，提升效率。而所有資料的修改紀錄，正是為了符合醫療法規與病歷書寫規範，確保病歷作為法律文件的證據力。

**選項比較 (Options Comparison)**：
1. 正確。電子病歷的核心優點之一就是資料共享與一致性，例如在同一醫療體系內，門診、急診、住院醫師都能即時看到最新病歷，避免資訊落差。
2. 錯誤！此為本題答案。 前半句「醫療流程管制與修改方便」是優點，但後半句「不會留有紀錄」是嚴重錯誤。所有修改都必須有紀錄可查，這是電子病歷的基本安全要求。
3. 正確。結構化、標準化的資料格式，讓大量臨床數據更容易被擷取、分析，對於臨床研究 (Clinical Research)、流行病學調查與醫療政策制定極有幫助。
4. 正確。減少紙張、印刷、儲存空間與管理人力，長期來看能降低醫院的營運成本，也符合環保趨勢。

高頻考點整理：電子病歷的優點與缺點 / 病歷書寫的法律與倫理原則（正確性、即時性、不可竄改性） / 護理資訊系統 (Nursing Information System, NIS) 的應用

記憶口訣：「電病優點：共（共享）研（研究）省（省成本），改必有痕（修改必有痕跡）記心中！」

延伸學習：建議複習「病歷管理法規」、「病人隱私與資訊安全（如個資法）」、「臨床決策支援系統 (Clinical Decision Support System, CDSS)」。

## 臨床情境

臨床護理情境
在台灣的醫院，護理師每日頻繁使用電子病歷系統進行護理紀錄、醫囑處理與交班。當你發現上一班護理師紀錄的輸液量有誤時，正確做法是：**不可直接刪除或覆蓋原紀錄**，應在系統中進行「修正」或「加註」，系統會自動記錄修改者、時間及原因，原紀錄仍會被保留。這確保了病歷的連續性與法律效力。在進行病人衛教時，也可利用系統列印結構化的衛教單張，提升衛教品質。

護理安全提醒：**帳號密碼個人化，使用完畢即登出**，這是保護病人隱私與防止醫療紀錄被不當篡改的第一道防線。任何透過系統看到的異常警示（如藥物過敏、檢驗危急值），都必須立即進行臨床確認與處理。

國考陷阱提醒：國考常考電子病歷「修改必有紀錄」這個點，並可能與「紙本病歷修改方式（畫線簽名）」做對比。另一個陷阱是混淆「方便性」與「安全性」，記住：再方便也不能犧牲病人安全與法律規範。

## 重要概念

- **電子病歷 (Electronic Medical Record, EMR)** — 指以電子化方式創建、保存、管理的病人健康紀錄。內容包含病人的病史、診斷、檢查報告、治療計畫、用藥紀錄及護理紀錄等。其核心價值在於即時存取、資訊共享、提升醫療品質與病人安全。
- **稽核軌跡 (Audit Trail)** — 在資訊系統中，指系統自動記錄所有對資料進行存取、新增、修改、刪除等操作的日誌。內容通常包括操作者身分、操作時間、執行動作、以及被更動的資料內容。在醫療系統中，這是確保病歷完整性與符合法規要求的關鍵功能。
- **健康資訊系統 (Health Information System, HIS)** — 一個整合性的資訊系統，用於管理醫療機構內所有的醫療、行政與財務資料。電子病歷系統是其核心組成部分，其他還包括醫囑系統、檢驗系統、影像系統、護理資訊系統等，旨在支援臨床作業與管理決策。
- **護理資訊學 (Nursing Informatics)** — 護理學的一個專業領域，整合護理科學、電腦科學與資訊科學，以管理及溝通資料、資訊與知識，支持護理實務、行政管理、教育與研究，最終目標是提升病人照護品質。
- **資料完整性 (Data Integrity)** — 指資料在整個生命週期中（從創建、儲存到傳輸）的準確性、一致性與可靠性。在醫療情境中，意味著病歷資料必須正確無誤、未被不當篡改，且能真實反映病人的健康狀態與醫療處置過程。

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