# 40세 여성이 2년 전 심한 GERD로 Nissen 위저추벽 성형술을 받았다. 수술 후 역류 증상은 호전되었으나, 수술 6개월 후부터 고형식 연하 곤란이 발생했다. 이 환자(수술 후 연하 곤란)를 진단하기 위한 가장 적절한 1차 검사는?

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> language: ko  
> subject: 식도

## 문제

40세 여성이 2년 전 심한 GERD로 Nissen 위저추벽 성형술을 받았다. 수술 후 역류 증상은 호전되었으나, 수술 6개월 후부터 고형식 연하 곤란이 발생했다. 이 환자(수술 후 연하 곤란)를 진단하기 위한 가장 적절한 1차 검사는?

## 보기

1. 복부 CT
2. 바륨 식도 조영술 (Barium esophagogram) **✔ 정답**
3. 식도 내압 검사 (Manometry)
4. 위 내시경 (EGD)
5. 24시간 식도 pH 검사

**정답: 2**

## 해설

수술 후 연하 곤란은 1) 위저추벽이 너무 조이거나(tight), 2) 위저추벽이 미끄러져 올라가거나(slipped), 3) 협착이 발생한 경우입니다. 바륨 식도 조영술은 조영제가 내려가는 모양, 위저추벽의 위치와 형태, 조영제 통과 여부를 역동적(dynamic)으로 평가할 수 있는 가장 유용한 1차 검사입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 역류성 식도질환(GERD) 치료를 위해 Nissen 위저추벽 성형술(Fundoplication)을 받은 후, 고형식 연하 곤란이 발생한 경우입니다. 수술 후 연하 곤란의 주요 원인은 감별 포인트! ① 위저추벽이 너무 조여서(tight wrap) ② 위저추벽이 미끄러져 올라가서(slipped wrap) ③ 식도 운동성 장애가 동반된 경우 등입니다.

**정답 근거 및 기전:** 이 상황에서 가장 적절한 1차 검사는 바륨 식도 조영술(Barium esophagogram)입니다. 그 이유는 이 검사가 **역동적(dynamic)**으로 연하 과정을 시각화할 수 있기 때문입니다. 바륨이 식도를 통과하는 모양, 위저추벽의 위치와 형태(너무 조였는지, 미끄러졌는지), 협착(stricture)의 유무, 그리고 식도의 확장 여부를 한눈에 평가할 수 있습니다. 이는 해부학적 구조와 기능을 동시에 살펴볼 수 있는 비침습적이고 안전한 선별 검사(screening test)의 역할을 합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 40세 여성, Nissen 위저추벽 성형술 후 6개월 경과한 고형식 연하 곤란.

**진단적 접근:** 1) **바륨 식도 조영술**로 해부학적 이상(조임, 미끄러짐, 협착)을 선별 → 2) 이상 소견이 있거나 불확실한 경우, 식도 내압 검사(Manometry)로 식도 운동 기능과 하부식도조임근(LES)의 이완 압력을 정량 평가 → 3) 위 내시경(EGD)으로 점막 병변(염증, 궤양)이나 기계적 폐쇄를 직접 확인.

**치료 계획:** 원인에 따라 다름. Tight wrap은 내시경적 풍선 확장술, slipped wrap이나 심한 협착은 재수술을 고려할 수 있습니다.

**주의사항:** 바륨 조영술 전에 완전한 식도 폐쇄가 의심되면, 바륨 대신 수용성 조영제를 사용하여 흡인성 폐렴(Aspiration pneumonia) 위험을 줄여야 합니다.

## 핵심 개념

- **Nissen 위저추벽 성형술** — 위의 저부(Fundus)를 식도 주위로 360도 감싸서 하부식도조임근(LES)의 압력을 증가시켜 위산 역류를 방지하는 항역류 수술법.
- **바륨 식도 조영술 (Barium esophagogram)** — 바륨 조영제를 마시게 한 후 X-선 투시하에서 식도의 해부학적 구조, 연동 운동, 협착, 탈장 등을 역동적으로 평가하는 영상 검사.
- **식도 내압 검사 (Esophageal manometry)** — 식도 내에 카테터를 삽입하여 연동 운동의 강도, 조율, 그리고 하부식도조임근(LES)의 이완 압력을 측정하는 기능적 검사. 식도 운동 장애의 진단에 금표준.
- **Tight wrap** — Nissen 수술 후 위저추벽이 너무 조여져서 식도가 좁아지거나 하부식도조임근이 이완되지 않아 발생하는 연하 곤란의 한 원인.
- **Slipped wrap** — Nissen 수술 후 위저추벽이 미끄러져 위의 일부가 횡격막 위로 올라가 파라식도 탈장(paraesophageal hernia)을 형성하거나, 식도가 너무 깊이 감겨 들어가 발생하는 합병증.

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