# 50세 남성이 극심한 흉통을 호소하여 미만성 식도 경련(DES)으로 진단되었다. 내과적 치료(약물)에 반응이 없을 때, 고려할 수 있는 수술적 치료는?

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> language: ko  
> subject: 식도

## 문제

50세 남성이 극심한 흉통을 호소하여 미만성 식도 경련(DES)으로 진단되었다. 내과적 치료(약물)에 반응이 없을 때, 고려할 수 있는 수술적 치료는?

## 보기

1. Nissen 위저추벽 성형술
2. Heller 근절개술
3. 식도 절제술 (Esophagectomy)
4. 장기간 식도 근절개술 (Long esophageal myotomy) **✔ 정답**
5. 경과 관찰

**정답: 4**

## 해설

미만성 식도 경련(DES)이나 호두까기 식도(Nutcracker) 등 연동 운동 항진으로 인한 난치성 흉통의 경우, Achalasia의 Heller 수술(LES만 절개)과 달리, 경련이 일어나는 식도 체부(body)의 근육을 광범위하게 절개하는 '장기간 식도 근절개술(Long myotomy)'을 고려할 수 있습니다. (매우 드물게 시행)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 미만성 식도 경련(Diffuse Esophageal Spasm, DES)으로 진단되었고, 내과적 치료에 반응이 없는 난치성(non-responsive) 상태입니다. 감별 포인트! Achalasia와의 핵심 차이는 하부식도괄약근(LES)의 이완 여부입니다. DES는 LES는 정상적으로 이완되지만, 식도 체부의 비협조적, 과도한 수축이 문제입니다.

**정답 근거 및 기전:** 내과적 치료(질산염, 칼슘채널차단제 등)에 실패한 난치성 DES에서 고려하는 수술적 치료는 장기간 식도 근절개술 (Long esophageal myotomy)입니다. 이 술식은 문제의 원인이 되는 식도 체부의 평활근층을 충분한 길이로 절개하여 비정상적인 수축을 제거하는 것을 목표로 합니다. Heller 근절개술은 주로 LES의 절개에 초점이 맞춰져 있어 DES 치료에는 부적합합니다.

**오답 분석:**
① Nissen 위저추벽 성형술은 위식도 역류질환(GERD)의 치료 수술입니다. DES 환자에게 시행하면 역류를 유발하거나 악화시킬 수 있어 금기입니다.

② Heller 근절개술은 Achalasia의 표준 수술법으로, LES를 절개하여 이완장애를 해결합니다. DES는 LES 기능은 정상이므로 적절하지 않습니다.

③ 식도 절제술 (Esophagectomy)은 DES와 같은 양성 기능성 질환에 대한 치료법이 아닙니다. 이는 심한 협착, 파열, 또는 악성 종양과 같은 중증 구조적 질환에 시행하는 과도한 술식입니다.

⑤ 경과 관찰은 이미 "내과적 치료에 반응이 없을 때"라는 조건 하에서 더 이상 적절한 선택지가 아닙니다. 난치성 증상에 대한 적극적 개입이 필요합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 50세 남성, "가슴을 조이는 듯한 극심한 통증"을 주소로 내원. 삼킴 곤란(연하곤란)보다는 흉통이 주 증상. 상부 위장관 내시경에서 구조적 이상 없음. 식도조영술에서 "코르크따개(corkscrew)"나 "주머니쇠(string of pearls)" 모양 소견. 식도내압검사(Manometry)에서 비협조적 고진폭 수축과 정상적인 LES 이완 확인 → 미만성 식도 경련(DES) 진단.

**치료 계획:**
1. 1차 치료: 생활 습관 교정 (스트레스 관리, 뜨거운/차가운 음식 피하기) 및 약물 치료 (질산염, 칼슘채널차단제, 항콜린제, 삼환계 항우울제).

2. 2차 치료 (약물 불응 시): 장기간 식도 근절개술 또는 경구 내시경 근절개술(POEM)을 확장 적용하여 고려. 최근에는 풍선 확장술도 시도되나, 효과가 일시적일 수 있음.

**주의사항:** DES에 대한 수술은 매우 신중하게 결정해야 합니다. 수술 후 감별 포인트! 위식도 역류가 흔한 합병증이므로, 근절개술과 함께 부분적 위저추벽 성형술(Toupet or Dor fundoplication)을 동시에 시행하기도 합니다. Nissen 수술은 역류 방지 효과가 뛰어나지만, 식도 운동 자체가 비정상인 DES 환자에게는 식도 배출을 더욱 방해할 수 있어 일반적으로 피합니다.

## 핵심 개념

- **미만성 식도 경련 (Diffuse Esophageal Spasm, DES)** — 식도 체부의 비협조적이고 고강도의 수축이 반복적으로 발생하는 운동 이상 질환. 주 증상은 심한 흉통이며, 식도조영술에서 '코르크따개' 모양이 특징적이다. 하부식도괄약근(LES)의 이완은 정상이다.
- **장기간 식도 근절개술 (Long Esophageal Myotomy)** — 내과적 치료에 반응하지 않는 난치성 미만성 식도 경련이나 호두까기 식도에서 고려하는 수술법. 식도 체부의 평활근층을 충분한 길이(보통 위식도 접합부 위 10cm 이상)로 절개하여 비정상 수축을 제거한다.
- **Achalasia** — 하부식도괄약근(LES)의 이완 장애와 식도 체부의 연동운동 소실이 특징적인 운동 이상 질환. 주 증상은 진행성 연하곤란이다. 식도내압검사가 확진 검사이며, Heller 근절개술이 표준 수술 치료법이다.
- **Heller 근절개술** — Achalasia의 표준 수술 치료법. 복강경을 통해 하부식도괄약근(LES)의 근육층을 절개하여 이완 장애를 해결한다. 일반적으로 부분적 위저추벽 성형술(Dor 또는 Toupet)을 동반하여 수술 후 역류를 예방한다.
- **식도내압검사 (Esophageal Manometry)** — 식도 운동 기능을 평가하는 확진 검사. 식도 내에 카테터를 삽입하여 휴식기 및 삼킴 시의 압력 변화를 측정한다. Achalasia, DES, 호두까기 식도 등 다양한 식도 운동 이상 질환을 진단하고 감별하는 데 필수적이다.

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