# 55세 남성이 식도 평활근종(Leiomyoma, 4cm)으로 흉강경 적출술(Enucleation)을 받았다. 수술 중 종양을 박리하다가 점막(mucosa)이 1cm 정도 찢어졌다(perforation). 다음 조치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 식도

## 문제

55세 남성이 식도 평활근종(Leiomyoma, 4cm)으로 흉강경 적출술(Enucleation)을 받았다. 수술 중 종양을 박리하다가 점막(mucosa)이 1cm 정도 찢어졌다(perforation). 다음 조치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 즉시 식도 절제술로 전환한다
2. 수술을 종료하고 항생제를 투여한다
3. 찢어진 점막을 1차 봉합(Primary repair)하고, 근육층을 덮어준다 **✔ 정답**
4. 내시경 스텐트를 삽입한다
5. T-tube를 삽입한다

**정답: 3**

## 해설

평활근종 적출술 시 점막 손상은 흔히 발생할 수 있는 합병증입니다. 즉시 발견된 점막 손상은 흡수성 봉합사로 1차 봉합(primary repair)을 시행하고, 그 위를 박리했던 근육층(muscularis)으로 다시 덮어주면(buttressing) 대부분 문제없이 치유됩니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 식도 평활근종(Esophageal Leiomyoma) 수술 중 발생한 점막 천공(Mucosal Perforation)이라는 합병증에 대한 즉각적인 수술적 처치를 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 흉강경을 이용한 종양 적출술(Enucleation) 중에 1cm 크기의 점막 천공이 발생했습니다. 이는 수술 중 즉시 발견된 iatrogenic(의인성) 천공입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 식도 수술 중 발견된 작은 점막 결손의 최선의 처치는 즉각적인 1차 봉합(Primary repair)과 buttressing입니다. 점막을 흡수성 봉합사로 봉합한 후, 그 위를 주변의 근육층으로 덮어주면(buttressing) 천공 부위를 강화하고 누공(Leak) 발생을 효과적으로 예방할 수 있습니다. 이는 식도 수술의 기본 원칙이며, 즉시 발견되어 오염이 최소화된 상태이기 때문에 가능한 접근법입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ①번 식도 절제술은 천공이 광범위하거나, 종양이 악성이 의심되거나, 후기에 발견되어 조직이 괴사된 경우 등에 시행하는 대책입니다. 1cm의 즉시 발견된 천공에는 과도한 처치입니다.

- ②번 항생제 투여만으로는 천공 부위를 폐쇄할 수 없으며, 지속적인 누공과 중증 종격동염(Mediastinitis)으로 이어질 위험이 큽니다.

- ④번 내시경 스텐트는 수술 후기에 발견된 천공이나, 보존적 치료가 필요한 고위험 환자에서 고려하는 방법입니다. 수술 중 직접 접근이 가능한 상황에서는 1차 봉합이 우선입니다.

- ⑤번 T-tube는 담도 수술이나 기관 천공 시 사용하는 방법이며, 식도 점막 천공의 표준 치료법이 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)

**환자 증례 (Patient Presentation):** 55세 남성, 식도 평활근종(4cm)으로 흉강경 하 종양 적출술 중, 점막에 1cm 천공 발생.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 수술 중 육안으로 직접 확인된 천공이므로 별도의 진단 검사는 필요 없습니다. 수술 후 합병증 감시를 위해 흉부 X선을 시행할 수 있습니다.

**치료 계획 (Management Plan):** 1. 점막 천공부를 흡수성 봉합사(예: Vicryl)로 간헐봉합(Interrupted suture) 시행. 2. 박리된 근육층을 천공 부위 위로 가져와 봉합하여 덮어줍니다(Buttressing with muscular flap). 3. 수술 후 NPO(금식) 유지 및 정맥 수액 공급. 4. 예방적 항생제 투여.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 봉합 후 반드시 누출 검사(Leak test)를 시행해야 합니다(식도 내 공기 주입 또는 멸균 생리식염수 주입). 수술 후 발열, 통증, 백혈구 증가 등이 나타나면 조영제 식도조영술(Contrast esophagogram)로 누공을 확인해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "수술 중 발견된 합병증은 '즉시, 직접, 확실하게' 고치는 게 원칙이에요. 식도 천공은 종격동염으로 번지면 사망률이 매우 높기 때문에, 수술대 위에서 해결할 수 있는 기회를 절대 놓치면 안 됩니다. Buttressing은 봉합선의 장력을 줄여주는 매우 중요한 추가 조치니까 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **식도 평활근종 (Esophageal Leiomyoma)** — 식도에서 가장 흔한 양성 종양. 중간 1/3에 호발하며, 점막하층(Submucosa)에서 기원. 대부분 무증상이지만 크기가 커지면 연하곤란(Dysphagia)을 유발할 수 있음.
- **점막 천공 (Mucosal Perforation)** — 점막층의 완전한 결손. 식도 수술 중 흔한 합병증. 즉시 봉합하지 않으면 구강 내 세균이 종격동으로 유출되어 생명을 위협하는 종격동염(Mediastinitis)을 일으킬 수 있음.
- **1차 봉합 (Primary Repair)** — 신선한 창상이나 천공 부위를 발견 즉시 직접 봉합하는 방법. 조직의 혈액 공급이 좋고, 감염이나 염증이 없는 경우(즉, 수술 중 발견) 적용 가능.
- **Buttressing** — 봉합 부위를 다른 조직(근육층, 혈관피판, 대망 등)으로 덮어 강화하는 술기. 봉합선의 장력을 줄이고 누출을 방지하여 치유를 촉진함.
- **종격동염** — 종격동 조직의 감염. 식도 천공의 가장 심각한 합병증. 고열, 호흡곤란, 패혈성 쇼크를 동반하며 사망률이 매우 높음. 조기 발견과 적극적인 치료(배농, 항생제)가 필수적.

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