# 50세 여성이 복강경 Nissen 위저추벽 성형술 1년 후, 심한 연하 곤란과 흉통을 호소하여 내원했다. 바륨 식도 조영술상, 위저추벽(wrap)의 일부가 흉강 내로 다시 탈출(herniation)한 소견이 관찰되었다. 이 합병증(Wrap migration/Slipped Nissen)을 예방하기 위해 수술 중 반드시 시행해야 하는 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=226735  
> language: ko  
> subject: 식도

## 문제

50세 여성이 복강경 Nissen 위저추벽 성형술 1년 후, 심한 연하 곤란과 흉통을 호소하여 내원했다. 바륨 식도 조영술상, 위저추벽(wrap)의 일부가 흉강 내로 다시 탈출(herniation)한 소견이 관찰되었다. 이 합병증(Wrap migration/Slipped Nissen)을 예방하기 위해 수술 중 반드시 시행해야 하는 조치는?

## 보기

1. 위저추벽을 360도보다 270도(Toupet)로 봉합한다
2. 위저추벽을 식도(esophagus)에 봉합 고정한다
3. 횡격막 열공(Hiatal crus)을 봉합하지 않는다
4. 단위 동맥(Short gastric artery)을 보존한다
5. 위저추벽을 횡격막(diaphragm) 및 식도에 봉합 고정한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

Nissen 수술의 실패(재발)는 1) 열공 봉합 부위가 터지거나, 2) 위저추벽 자체가 흉강으로 미끄러져 올라가는(wrap migration) 것입니다. 이를 예방하기 위해, 횡격막 열공(hiatal crus)을 튼튼하게 봉합(cruroplasty)하고, 완성된 위저추벽(wrap)을 식도뿐만 아니라 횡격막에도 몇 땀 봉합하여 고정(anchoring)하는 것이 중요합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 Nissen 위저추벽 성형술 후 Wrap migration/Slipped Nissen이라는 주요 합병증을 겪고 있습니다. 바륨 조영술에서 위저추벽이 흉강 내로 탈출했다는 것은, 수술로 만들어진 항역류 장벽이 제자리를 벗어났음을 의미합니다. 이는 수술의 실패를 초래하며, 심한 연하곤란과 흉통을 유발합니다.

**정답 근거 및 기전**: 이 합병증의 핵심 원인은 위저추벽의 불안정한 고정입니다. 위저추벽이 식도 주위를 감싸기만 하고 제대로 고정되지 않으면, 복압 상승이나 식도의 자연스러운 운동에 의해 흉강 쪽으로 미끄러져 올라갈 수 있습니다. 따라서 이를 예방하는 가장 확실한 수술적 조치는 위저추벽을 횡격막과 식도 양쪽에 봉합 고정(anchoring)하는 것입니다. 이렇게 하면 위저추벽이 제 위치를 유지하며, 횡격막 열공을 통해 재탈출하는 것을 방지할 수 있습니다. 정답은 **⑤ 위저추벽을 횡격막(diaphragm) 및 식도에 봉합 고정한다**입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 50세 여성, 복강경 Nissen 위저추벽 성형술 1년 후 내원. 주소는 심한 연하 곤란 및 흉통. 바륨 식도 조영술에서 위저추벽의 흉강 내 탈출 소견 확인.

**진단적 접근**: 1) **초기 평가**: 상부 위장관 내시경으로 위저추벽의 위치, 식도의 상태(궤양, 협착), 위의 위치를 직접 확인. 2) **기능적 평가**: 식도 내압 측정법(Esophageal manometry)으로 식도 운동 기능과 하부 식도 괄약근 압력을 평가. 3) **영상의학**: 바륨 식도 조영술(문제에서 이미 시행)이 탈출을 확인하는 데 유용.

**치료 계획**: 증상이 심한 Slipped Nissen은 대부분 재수술이 필요합니다. 재수술 시에는 헤르니아 된 위저추벽을 해체한 후, 철저한 횡격막 열공 봉합(Cruroplasty)을 시행하고, 새로 만든 위저추벽을 횡격막과 식도에 확실히 고정합니다. 경우에 따라 메쉬를 이용한 보강을 고려할 수 있습니다.

**주의사항**: 재수술은 초기 수술보다 기술적으로 어렵고 합병증 위험이 높습니다. 미주 신경 손상, 식도나 위 천공, 재발 위험이 있음을 인지해야 합니다.

## 핵심 개념

- **Nissen 위저추벽 성형술** — 위식도 역류 질환(GERD)의 치료를 위한 표준 복강경 항역류 수술. 위 대만(fundus)을 식도 하부를 360도 감싸서 인공적인 하부 식도 괄약근을 만들어 역류를 방지한다.
- **Slipped Nissen / Wrap Migration** — Nissen 수술 후 위저추벽 전체가 횡격막 열공을 통해 흉강 내로 미끄러져 올라가는 합병증. 심한 연하곤란과 흉통을 유발하며, 수술 실패의 주요 원인이다.
- **횡격막 열공 성형술** — Nissen 수술의 필수 단계로, 헤르니아 주머니를 제거하고 확장된 횡격막 열공(Hiatal crus)을 봉합하여 좁히는 술기. 열공 봉합 실패는 재발의 주요 원인이다.
- **위저추벽 고정 (Wrap Anchoring)** — 형성된 위저추벽을 횡격막과 식도에 봉합하여 고정하는 술기. 위저추벽의 탈출(migration)을 방지하여 수술 성공률을 높이는 핵심 기술이다.
- **Toupet 위저추벽 성형술** — Nissen 수술의 변형으로, 위 대만을 식도 후방을 따라 270도 부분적으로 감싸는 수술. 360도 봉합보다 연하곤란 발생률이 낮지만, 역류 방지 효과는 다소 떨어진다고 알려져 있다.

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