# 55세 남성이 1년간 지속된 가슴 쓰림과 역류 증상으로 내원했다. 환자는 고용량의 PPI를 복용 중이나 증상 조절이 되지 않으며, 24시간 식도 pH 검사상 병적인 위산 역류(DeMeester score 40)가 확인되었다. 내시경 상 3cm 크기의 활주성 열공 탈장(Sliding hiatal hernia)이 관찰되었다. 가장 적절한 수술적 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=226699  
> language: ko  
> subject: 식도

## 문제

55세 남성이 1년간 지속된 가슴 쓰림과 역류 증상으로 내원했다. 환자는 고용량의 PPI를 복용 중이나 증상 조절이 되지 않으며, 24시간 식도 pH 검사상 병적인 위산 역류(DeMeester score 40)가 확인되었다. 내시경 상 3cm 크기의 활주성 열공 탈장(Sliding hiatal hernia)이 관찰되었다. 가장 적절한 수술적 치료는?

## 보기

1. Heller 근절개술
2. Nissen 위저추벽 성형술 (Nissen fundoplication) **✔ 정답**
3. 식도 절제술 (Esophagectomy)
4. POEM (경구 내시경 근절개술)
5. 게실 절제술

**정답: 2**

## 해설

약물 치료에 반응하지 않는(refractory) GERD, 역류 합병증, 또는 큰 열공 탈장이 동반된 경우 수술 적응증이 됩니다. 표준 수술은 위저부를 식도 하부에 360도 감싸 LES 압력을 높여주는 Nissen 위저추벽 성형술(복강경)입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 위식도 역류질환(GERD)의 전형적인 수술 적응증을 보여줍니다. 핵심 포인트는 **고용량 PPI 치료에도 불구하고 증상이 조절되지 않는 난치성 GERD**와, 활주성 열공 탈장(Sliding hiatal hernia)이 동반되어 있다는 점입니다. 24시간 식도 pH 검사에서 DeMeester score 40(정상 14.7 미만)으로 병적인 위산 역류가 객관적으로 확인되었죠. 이러한 경우, 약물 치료의 한계를 넘어서 항역류 수술(Anti-reflux surgery)이 적극적으로 고려됩니다.

정답인 **② Nissen 위저추벽 성형술(Nissen fundoplication)**은 GERD 수술의 **금표준(Gold standard)**입니다. 이 술식은 위저부(Fundus)를 식도 하부를 완전히(360도) 감싸서 인공적인 하부식도괄약근(LES) 압력을 높이고, 열공 탈장을 복강 내로 정복하며, 식도열공(Hiatus)을 좁혀주는 3가지 효과를 동시에 달성합니다. 최근에는 복강경을 이용한 시술이 표준이 되어 회복이 빠르고 통증이 적습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 남성, 1년간 지속된 난치성 가슴 쓰림/역류. PPI 고용량 복용 중이지만 조절 불가. 객관적 검사(식도 pH 검사)로 병적 역류 확인. 내시경에서 3cm 활주성 열공 탈장 동반.

**진단적 접근:** 난치성 GERD의 평가는 **내시경 + 24시간 식도 pH/impedance 검사**의 조합이 핵심입니다. 내시경은 식도염 정도, Barrett 식도 유무, 탈장 크기를 평가하고, pH 검사는 PPI를 중단한 상태에서 병적 역류를 객관적으로 증명합니다. 식도 운동 검사(Esophageal manometry)는 수술 전 **반드시 시행**하여 식도의 운동 기능을 평가하고, 식이실금증 등을 배제해야 합니다.

**치료 계획:** 1) 복강경 Nissen 위저추벽 성형술 시행. 2) 수술 후 일시적인 연하곤란, 팽만감, 가스 관련 증상(Gas-bloat syndrome)에 대한 교육. 3) 정기적인 내시경 추적 관찰(특히 Barrett 식도가 있었다면).

**주의사항:** 식도 운동 검사에서 식도 운동 기능이 심하게 저하된 경우(예: 식도 무수축증), 완전 포락(360도) 수술은 금기이며 부분 포락술(Partial fundoplication, 예: Toupet)을 고려합니다.

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