# 50세 남성이 3일 전부터 시작된 하복부 통증 및 혈변을 주소로 내원했다. 환자는 고혈압, 당뇨, 심방세동 병력이 있다. 대장 내시경 검사 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=226693  
> language: ko  
> subject: 급성복증

## 문제

50세 남성이 3일 전부터 시작된 하복부 통증 및 혈변을 주소로 내원했다. 환자는 고혈압, 당뇨, 심방세동 병력이 있다. 대장 내시경 검사 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

대장 내시경: S상 결장(Sigmoid colon) 점막이 창백하고 부종이 심하며, 종주형 궤양(longitudinal ulcer)이 관찰됨. 직장(Rectum)은 정상 소견.

## 보기

1. 궤양성 대장염 (UC)
2. 크론병 (Crohn's disease)
3. 허혈성 대장염 (Ischemic colitis) **✔ 정답**
4. 감염성 대장염 (Infectious colitis)
5. 대장암

**정답: 3**

## 해설

고위험군(고령, 심혈관 질환) 환자에서 급성 복통, 혈변이 발생하고, 내시경에서 직장을 침범하지 않고(UC 감별점) 특정 혈관 영역(주로 S상 결장 - watershed area)에 국한된 점막 창백, 부종, 종주형 궤양이 보이면 허혈성 대장염(Ischemic colitis)을 시사합니다. 대부분 보존적 치료로 호전됩니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 허혈성 대장염(Ischemic Colitis)이 가장 의심됩니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 50세 남성으로 고혈압, 당뇨, 심방세동(Atrial Fibrillation) 병력이 있습니다. 이는 전형적인 혈전색전증(Thromboembolism)의 위험 인자입니다. 하복부 통증과 혈변을 보이며, 내시경 소견에서 S상 결장(Sigmoid colon)에만 국한된 점막 창백, 부종, 종주형 궤양이 관찰되고, **직장(Rectum)은 정상**입니다. 이는 허혈성 대장염의 전형적인 내시경 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 허혈성 대장염은 주로 분수계 영역(Watershed area)인 S상 결장과 좌측 결장에서 발생합니다. 이 영역은 상장간막동맥(Inferior Mesenteric Artery)과 하장간막동맥(Superior Mesenteric Artery)의 혈류가 만나는 경계 지역으로 혈류 공급이 취약합니다. 환자의 심방세동 병력은 좌심방 혈전이 떨어져 장간막 동맥을 색전시킬 위험을 높입니다. 내시경 소견에서 직장이 정상인 것은 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)과의 중요한 감별점입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! ①번 궤양성 대장염(UC)은 직장에서 시작해 근위부로 연속적으로 퍼지는 점막 병변이 특징입니다. 직장이 정상이라는 점에서 배제됩니다.

감별 포인트! ②번 크론병(Crohn's disease)은 구강부터 항문까지 모든 소화관을 침범할 수 있으며, 병변이 비연속적(Skip lesion)이고, 종종 심한 협착이나 누공을 동반합니다. 이 증례의 국소적 소견과는 다릅니다.

④번 감염성 대장염은 발열, 설사 등 전신 증상이 더 두드러지며, 내시경 소견은 비특이적 점막 발적과 부종을 보입니다. 특정 병원체에 따라 직장염(Proctitis) 양상도 흔합니다.

⑤번 대장암은 용종성 또는 궤양성 종괴가 관찰되며, 급성 증상보다는 서서히 진행하는 변비, 체중 감소 등이 더 흔합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 50세 남성, 심혈관 위험인자(고혈압, 당뇨, 심방세동) 보유. 급성 하복부 통증 및 혈변.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 복부 CT 조영증강검사. 장벽 부종, 장관 확장, 장간막 혈관의 혈전/색전을 평가합니다.
2. **확진 검사:** 대장 내시경(Colonoscopy)이 확진에 가장 유용합니다. 그러나 급성기에 천공 위험이 있으므로 주의하며 시행합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
- **1차 치료:** 대부분 보존적 치료로 호전됩니다. 금식, 정맥 수액 공급, 광범위 항생제 투여, 장 휴식.
- **수술 적응증:** 장 천공(Perforation), 패혈증(Sepsis), 광범위 괴사(Gangrene), 보존적 치료에 반응하지 않는 지속적 출혈이 있는 경우.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 급성기 내시경 시행 시 과도한 공기 주입은 장 내압을 높여 허혈을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다. 통증이 심해지거나 복부 압통/반발압통이 생기면 천공을 의심하고 즉시 영상 검사를 반복해야 합니다.

## 핵심 개념

- **허혈성 대장염 (Ischemic Colitis)** — 대장의 혈류 공급 장애로 인해 발생하는 염증성 질환. 주로 분수계 영역(Watershed area)인 S상 결장과 좌측 결장에 호발하며, 고령, 심혈관 질환자에서 급성 복통과 혈변을 보인다.
- **분수계 영역 (Watershed area)** — 상장간막동맥(SMA)과 하장간막동맥(IMA)의 혈류가 만나는 경계 지역(주로 S상 결장). 혈류 공급이 취약해 허혈에 취약하다.
- **심방세동 (Atrial Fibrillation)** — 심방이 빠르고 불규칙하게 수축하는 부정맥. 좌심방(특히 심이주, LAA)에 혈전이 생기기 쉬워, 색전증(뇌졸중, 장간막 동맥 색전 등)의 주요 원인이 된다.
- **종주형 궤양 (Longitudinal ulcer)** — 장의 장축 방향을 따라 길게 생기는 궤양. 크론병에서도 관찰되지만, 허혈성 대장염에서도 분수계 영역을 따라 나타날 수 있는 특징적 소견이다.
- **궤양성 대장염 (Ulcerative Colitis)** — 원인 불명의 만성 염증성 장질환. 직장에서 시작해 근위부로 연속적으로 퍼지는 점막 및 점막하층의 염증과 궤양이 특징이다. 직장 침범이 필수적이다.

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