# 70세 남성이 6개월 전부터 간헐적인 복통과 혈변을 보이다가, 3일 전부터 복부 팽만 및 구토가 발생하여 내원했다(LBO). 복부 CT에서 S상 결장(sigmoid colon)에 고리형 협착(annular constricting lesion)을 동반한 종괴가 관찰되었고, 상부 결장이 심하게 확장되어 있었다. 가장 적절한 조치는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=226691  
> language: ko  
> subject: 급성복증

## 문제

70세 남성이 6개월 전부터 간헐적인 복통과 혈변을 보이다가, 3일 전부터 복부 팽만 및 구토가 발생하여 내원했다(LBO). 복부 CT에서 S상 결장(sigmoid colon)에 고리형 협착(annular constricting lesion)을 동반한 종괴가 관찰되었고, 상부 결장이 심하게 확장되어 있었다. 가장 적절한 조치는?

## 보기

1. 즉시 응급 S상 결장 절제술 (하트만 수술)
2. 금식 및 비위관 감압
3. 대장 내시경 스텐트 삽입술 (Colonic stent insertion) **✔ 정답**
4. 관장(Enema) 시행
5. 항암 치료 우선 시행

**정답: 3**

## 해설

대장암(LBO 원인)으로 인한 급성 폐쇄 시, 응급 수술(장루 조성술)은 삶의 질을 저하시킬 수 있습니다. 환자 상태가 안정적이고 천공이 없다면, 대장 내시경을 통해 폐쇄 부위에 금속 스텐트(stent)를 삽입하여 장을 감압시킨 후, 환자 상태를 안정시키고 정확한 병기 평가 후에 정규 수술(elective surgery)을 시행하는 것이 선호됩니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 S상 결장암으로 인한 **급성 좌측 대장 폐쇄(Left-sided malignant large bowel obstruction, LBO)** 상태입니다. 핵심 소견은 복부 CT에서 S상 결장의 고리형 협착 병변과 상부 결장의 심한 확장입니다.

**진단 및 병태생리:** 만성적인 복통과 혈변은 대장암의 경고 증상입니다. 급격히 악화된 복부 팽만과 구토는 완전 폐쇄로 진행되었음을 의미하며, 이는 응급 상황입니다. 좌측 대장(특히 S상 결장)의 폐쇄는 고형 변으로 인해 급격히 발생하고, 회맹판(ileocecal valve)이 competent한 경우 폐쇄된 폐쇄(closed-loop obstruction)에 가까운 상태가 되어 천공 위험이 매우 높습니다.

**정답 근거:** 급성 악성 대장 폐쇄의 초기 치료 목표는 **장 감압**과 **천공 예방**입니다. 전통적인 응급 수술(하트만 수술 등)은 높은 이환율과 사망률, 그리고 일시적 또는 영구적 장루(Stoma) 조성으로 삶의 질이 저하되는 문제가 있습니다. 현재 가이드라인에서는 환자의 전신 상태가 허용되고 천공 징후가 없는 경우, 대장 내시경 스텐트 삽입술을 **교량 치료(Bridge to surgery)**로 우선 고려합니다. 스텐트 삽입 성공 시 즉각적인 감압 효과가 있고, 환자를 안정시킨 후 전신 상태를 평가하고 장 준비(Bowel preparation)를 시행하여 **일정 계획 수술(Elective one-stage surgery)**을 할 수 있어 결과가 더 좋습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 남성, 6개월간 간헐적 복통/혈변(대장암 의심 증상) 후 급성 복부 팽만 및 구토로 내원. CT에서 S상 결장 종괴 및 상부 결장 확장 소견.

**진단적 접근:** 1) **응급 평가:** 활력 징후, 복부 검진(압통, 반발통, 장음)으로 천공/복막염 징후 확인. 2) **영상 검사:** 복부 X선(역위 공기액체면), 복부 CT(폐쇄 부위 및 원인, 천공 유무 확인)가 진단에 필수적입니다. 3) **대장 내시경:** 스텐트 삽입 전 조직 검사를 위해 시행되거나, 스텐트 삽입 자체가 진단 및 치료의 역할을 합니다.

**치료 계획:** 1) **초기 처치:** 금식, 정맥 수액 공급, 비위관 삽입(구토 완화). 2) **결정적 치료:** 대장 내시경 스텐트 삽입술 시도. 3) **수술 계획:** 스텐트 성공 후, 전이 평가(흉부/복부 CT, CEA)를 포함한 완전한 병기 설정 후, 장 준비를 거쳐 선택적 S상 결장 절제술 시행.

**주의사항:** 스텐트 삽입은 천공, 출혈, 이탈, 재폐쇄의 위험이 있습니다. 삽입 중 또는 삽입 후 복막염 증상이 나타나면 **즉시 응급 수술**로 전환해야 합니다. 또한, 스텐트는 교량 치료 목적이며, 최종 치료는 수술임을 명심해야 합니다.

## 핵심 개념

- **급성 악성 대장 폐쇄 (Acute Malignant Large Bowel Obstruction)** — 대장암으로 인한 장의 기계적 폐쇄. 좌측 대장(특히 S상 결장)에서 호발하며, 급격한 복부 팽만, 통증, 구토, 배변/배기 정지를 유발한다. 폐쇄된 폐쇄(Closed-loop obstruction)와 천공 위험이 높은 응급 상황이다.
- **대장 내시경 스텐트 (Colonic Stent)** — 대장 폐쇄 부위에 내시경을 통해 삽입하는 자가팽창형 금속 스텐트. 즉각적인 장 감압 효과가 있어, 천공 위험을 줄이고 환자를 안정시켜 일정 계획 수술(Bridge to surgery)을 가능하게 하는 최소 침습적 치료법이다.
- **교량 치료 (Bridge to Surgery)** — 응급 상황을 최소 침습적 방법으로 해결한 후, 환자의 전신 상태를 최적화하고 완전한 평가를 거쳐 선택적 수술을 시행하는 치료 전략. 급성 악성 대장 폐쇄에서 스텐트 삽입 후 수술하는 것이 대표적 예이다.
- **하트만 수술 (Hartmann's Procedure)** — 급성 대장 폐쇄나 천공, 염증 시 행하는 응급 수술법. 병변 부위의 대장을 절제하고 근위부를 장루로 조성하고, 원위부는 폐쇄하여 복강 내에 남겨둔다. 후에 2차 수술로 문합을 재건한다.
- **폐쇄된 폐쇄 (Closed-loop Obstruction)** — 장의 한 부위가 두 군데에서 막혀 고립된 상태. 예를 들어, 회맹판이 competent한 상태에서 좌측 대장이 폐쇄되면, 회맹판이 역류를 막아 소장 내용물이 계속 대장으로 들어와 확장시키지만 배출구가 없어 압력이 급격히 상승, 천공 위험이 매우 높다.

## 같은 주제 문제

- [35세 남성이 12시간 전 시작된 상복부 통증이 점차 우하복부(RLQ)로 이동하여 내원했다. V/S: BT 38.0°C, HR 100회/분. 신체검진상 McBur…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216588)
- [65세 남성이 3일 전부터 시작된 지속적인 우상복부(RUQ) 통증으로 내원했다. V/S: BT 38.5°C, HR 110회/분. 신체검진상 Murphy 징후 양성…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216589)
- [58세 남성이 4시간 전 갑자기 시작된 칼로 찌르는 듯한 상복부 통증으로 응급실로 내원했다. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 125회/분. 신체검진상 복…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216590)
- [70세 남성이 2일 전부터 심한 복통과 함께 혈성 설사가 발생했다. 과거력상 심방 세동 및 말초 혈관 질환이 있다. V/S: BP 100/70 mmHg, HR 1…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216591)
- [45세 남성이 1일 전 과음 후 발생한 상복부와 배부(Back)로 방사되는 통증으로 내원했다. V/S: 안정적. 진단 검사 결과: 혈청 아밀라아제 1200 U/L…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216592)
- [62세 여성 환자가 2일 전부터 복통과 함께 구토 및 복부 팽만을 호소한다. 과거 10년 전 자궁 절제술 병력이 있다. V/S: BT 37.0°C. 복부 X선 검…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216593)
- [75세 남성이 좌하복부(LLQ) 통증과 함께 5일째 발열(38.3°C)을 호소한다. V/S: 안정적. 진단 검사 결과: WBC 16,000/μL. 복부 CT 검사…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216594)
- [80세 남성이 2시간 전 갑자기 발생한 심한 요통 및 복부 통증으로 내원했다. V/S: BP 70/40 mmHg, HR 135회/분. 신체검진상 복부 전체의 통증…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216595)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._