# 50세 남성이 간경화, 복수, 식도 정맥류 병력이 있다. 1일 전부터 심한 복통과 고열, 복부 강직이 발생했다. 복부 X-ray에서 유리 공기(free air)가 관찰되었다. 복수 천자상 PMN 2000/mm³, CEA 10, ALP 300 (복수 내) 소견을 보였다. 진단은?

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> language: ko  
> subject: 급성복증

## 문제

50세 남성이 간경화, 복수, 식도 정맥류 병력이 있다. 1일 전부터 심한 복통과 고열, 복부 강직이 발생했다. 복부 X-ray에서 유리 공기(free air)가 관찰되었다. 복수 천자상 PMN 2000/mm³, CEA 10, ALP 300 (복수 내) 소견을 보였다. 진단은?

## 보기

1. 자발성 세균성 복막염 (SBP)
2. 이차성 세균성 복막염 (소화관 천공) **✔ 정답**
3. 간세포암 파열
4. 결핵성 복막염
5. 급성 췌장염

**정답: 2**

## 해설

간경화 환자라도 SBP와 달리, X-ray에서 유리 공기(free air)가 관찰되면 소화관 천공에 의한 이차성 세균성 복막염을 의미합니다. 이는 항생제 치료가 아닌 응급 수술 적응증입니다. (복수 CEA, ALP 증가는 천공을 시사)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경화(Cirrhosis)와 복수(Ascites)가 있는 상태에서, **급성 복증(Acute abdomen)**의 3대 징후인 **복통, 고열, 복부 강직**을 보입니다. 가장 결정적인 단서는 복부 X-ray에서 관찰된 Pathognomonic! 소견인 유리 공기(Free air)입니다. 이는 소화관 천공(Gastrointestinal perforation)을 확진하는 소견으로, 이로 인해 발생한 이차성 세균성 복막염(Secondary bacterial peritonitis)을 시사합니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 간경화 환자에서 복수 감염이 의심될 때, 가장 먼저 감별해야 할 것은 자발성 세균성 복막염(SBP)과 이차성 복막염입니다. SBP는 **내인성 감염**으로, 복막 내에 세균이 직접 침범하지만 장기 천공은 없습니다. 따라서 **복부 X-ray에서 유리 공기가 보이지 않습니다.** 반면, 이차성 복막염은 **장 천공, 충수염 파열, 게실염 파열** 등 복강 내 장기의 병변으로 인해 발생합니다. 이 환자의 복수 검사에서 PMN 2000/mm³은 확실한 감염을 의미하지만, CEA 10과 ALP 300의 상승은 장 내용물(특히 대장)이 복강으로 유출되었음을 강력히 시사하는 지표입니다. CEA는 대장 상피, ALP는 소장 상피에 존재하는 효소이기 때문입니다.

**오답 분석:** 감별 포인트! ①번 SBP는 간경화 환자에서 가장 흔한 복수 감염이지만, 유리 공기가 없고 복수 CEA/ALP가 정상 범위에 가깝습니다. ③번 간세포암 파열은 심한 복통과 혈복수를 유발할 수 있지만, 유리 공기와는 무관합니다. ④번 결핵성 복막염은 만성 경과를 보이며, 복수에서 림프구가 우세하고 ADA가 상승합니다. ⑤번 급성 췌장염도 심한 복통을 일으키지만, 유리 공기는 드문 소견이며 복수 아밀라아제가 상승할 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 50세 남성, 간경화/복수/식도 정맥류 병력. 주소(CC): 1일 전 시작된 심한 복통, 고열. 신체검진: 복부 강직, 반발압통 의심. 검사: 복부 X-ray → 유리 공기. 복수 천자 → PMN 2000/mm³, CEA 10 ng/mL, ALP 300 IU/L.

**진단적 접근:** 1. **가장 먼저 할 검사:** 흉복부 단순 X-ray (Erect view)로 유리 공기 확인. 2. **확진 및 원인 규명:** 복수 천자(세포 수, 그람 염색, 배양, 생화학 검사). 복부 CT로 천공 부위 국소화. 3. **치료 계획 (Management Plan):** 이는 **항생제 치료가 아닌 응급 수술 적응증**입니다. 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸) 정맥 주사와 함께 **즉시 외과적 개복술(Exploratory laparotomy)**을 통한 천공 부위 봉합 또는 절제가 필요합니다. 수액 공급과 진통제도 필수적입니다.

**주의사항:** 간경화 환자에서 SBP를 의심해 경험적 항생제(예: 세프트리악손)만 투여하고 수술을 지연시키는 것은 **치명적**입니다. 유리 공기가 보이면 반드시 외과적 원인을 먼저 배제해야 합니다.

## 핵심 개념

- **이차성 세균성 복막염 (Secondary Bacterial Peritonitis)** — 복강 내 장기(위, 장, 충수, 담낭 등)의 천공, 괴사, 염증으로 인해 장내 세균이 복막강으로 직접 유출되어 발생하는 감염. 유리 공기, 복수 CEA/ALP 상승이 특징. 항생제 치료만으로는 불충분하며, 외과적 원인 제거(수술)가 필수적이다.
- **유리 공기 (Free Air / Pneumoperitoneum)** — 소화관 천공 시 장 내용물과 함께 공기가 복막강 내로 유출되어 횡격막 아래 간 위 공간에 모이는 현상. Pathognomonic! 소견으로, 서있는 자세 흉부 X-ray(Erect CXR)에서 가장 잘 관찰된다. 이차성 복막염의 확진적 소견.
- **복수 CEA 및 ALP** — 복수 내 암배아성 항원(Carcinoembryonic Antigen, CEA)과 알칼리성 인산분해효소(Alkaline Phosphatase, ALP) 수치. 정상 복수에서는 낮은 수치를 보이지만, 대장(CEA) 또는 소장(ALP) 천공이 있을 경우 장 내용물이 복수로 유출되면서 이 수치들이 현저히 상승한다. 이차성 복막염의 중요한 감별 지표.
- **자발성 세균성 복막염 (Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)** — 간경화 환자에서 장내 세균이 장벽을 통과하거나 혈행을 통해 복막으로 직접 침범하여 발생하는 감염. 장 천공은 없다. 복수 다형핵백치수(PMN) ≥ 250 cells/mm³으로 진단. 치료는 3세대 세팔로스포린(예: 세프트리악손) 항생제 요법이다.
- **복수 다형핵백혈구 수 (Ascitic Fluid PMN Count)** — 복수 천자로 얻은 체액에서 측정한 다형핵백혈구(호중구)의 수. ≥ 250 cells/mm³이면 세균성 복막염을 진단하는 기준치이다. SBP와 이차성 복막염을 구분하지는 못하므로, 다른 소견(유리 공기, 생화학 지표)과 함께 해석해야 한다.

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