# 45세 남성이 선 자세 흉부 X-ray에서 '횡격막 하 유리 공기(free air under the diaphragm)' 소견이 보여 위궤양 천공으로 진단되었다. 이 환자에 대한 가장 적절한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 급성복증

## 문제

45세 남성이 선 자세 흉부 X-ray에서 '횡격막 하 유리 공기(free air under the diaphragm)' 소견이 보여 위궤양 천공으로 진단되었다. 이 환자에 대한 가장 적절한 조치는?

X-ray 소견: 양측 횡격막 아래에 초승달 모양의 공기 음영(free air) 관찰됨.

## 보기

1. 비위관 감압 및 강력한 항생제 치료
2. 양성자 펌프 억제제(PPI) 정맥 주사
3. 응급 내시경 지혈술
4. 응급 개복술 또는 복강경을 통한 천공부 봉합술 (Primary closure) **✔ 정답**
5. 경과 관찰

**정답: 4**

## 해설

소화관 천공으로 인한 복막염(free air 확인)은 외과적 응급 상황입니다. 즉시 금식, 수액 소생술, 광범위 항생제를 투여하며, 응급 수술(개복 또는 복강경)을 통해 천공 부위를 봉합(o mental patch 등)하고 복강 세척을 시행해야 합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 위궤양 천공으로 인한 기복증(Pneumoperitoneum)이 확인된 외과적 응급 상황입니다. 선 자세 흉부 X-ray에서 Pathognomonic! 소견인 횡격막 하 유리 공기가 보였습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 응급 개복술 또는 복강경을 통한 천공부 봉합술이 가장 적절한 조치입니다. 그 이유는, 소화관 천공은 **화학적 및 세균성 복막염**을 유발하여 패혈증과 다발성 장기 부전으로 진행할 수 있는 생명을 위협하는 상태입니다. 치료의 핵심은 **오염원 제거(Source Control)**입니다. 즉, 위 내용물이 새어나오는 구멍을 막아 복강 내 오염을 중단시키고, 복강을 세척하는 것이 필수적입니다. 이는 약물이나 보존적 치료로는 해결할 수 없습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① 비위관 감압 및 항생제: 수술 전 준비 과정의 일부이지만, **결정적 치료는 아닙니다**. 감압으로 누출을 줄일 수는 있으나 천공부를 막지 못합니다.

② PPI 정맥 주사: 위산 분비 억제는 천공된 궤양의 치유를 돕지 않으며, 수술 후 위산 억제를 위해 사용될 수는 있지만 응급 치료가 아닙니다.

③ 응급 내시경 지혈술: 이는 감별 포인트! 활동성 출혈이 있는 궤양에 대한 치료법입니다. 천공은 출혈과 다른 기전의 합병증으로, 내시경으로 천공을 봉합하는 것은 일반적인 1차 치료법이 아닙니다(특수한 경우 제외).

⑤ 경과 관찰: 기복증이 있는 천공을 방치하는 것은 패혈성 쇼크로 이어질 수 있어 절대 금기입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 45세 남성, 선 자세 흉부 X-ray에서 양측 횡격막 하 초승달 모양 공기 음영 확인. 위궤양 천공 진단.

**진단적 접근**: 1) **선 자세 흉부/복부 X-ray**가 기복증을 확인하는 가장 빠르고 쉬운 1차 검사입니다. 2) CT 스캔은 천공 부위를 더 정확히 찾고, 복강 내 농양 등 다른 소견을 평가할 때 도움이 됩니다.

**치료 계획**: 1) **응급 수술** (개복술 또는 복강경술). 2) 수술 중 천공부 봉합(Primary closure) 및 필요시 대망 패치(Omental patch) 시행. 3) 광범위한 복강 세척. 4) 수술 전후 정맥 수액, 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸), 위산 억제제 투여.

**주의사항**: 수술 전 **진통제(특히 NSAIDs) 투여는 금기**입니다. 통증을 가려 진단을 지연시키고 상태를 악화시킬 수 있습니다. 또한, 수술 지연은 사망률을 크게 높입니다.

## 핵심 개념

- **기복증** — 복강 내에 자유 공기가 존재하는 상태. 위장관 천공의 가장 특징적인 방사선학적 소견입니다. 선 자세 흉부 X-ray에서 횡격막 아래 초승달 모양의 투명한 공기 음영으로 나타납니다.
- **대망 패치 (Omental Patch)** — 위궤양 천공 수술 시 시행하는 술기 중 하나. 천공 부위를 봉합한 후, 혈관이 풍부한 대망으로 덮어 추가적인 밀봉과 치유를 도모하는 방법입니다. 이를 'Graham patch'라고도 합니다.
- **복막염** — 복막의 염증. 위궤양 천공 시 위산과 세균이 복강으로 유출되어 발생하며, 전반적 복통, 압통, 반발압통, 강직 등의 증상을 보입니다. 화학성 복막염이 초기에, 이후 세균성 복막염으로 진행합니다.
- **오염원 제거 (Source Control)** — 패혈증 치료의 핵심 개념으로, 감염의 원인이 되는 병소를 제거하거나 배농하는 것을 의미합니다. 위궤양 천공에서는 천공부를 봉합하여 위 내용물의 지속적인 누출을 중단시키는 것이 오염원 제거에 해당합니다.
- **선 자세 흉부 X-ray (Erect Chest X-ray)** — 기복증을 검출하는 가장 기본적이고 빠른 영상 검사. 환자를 서 있게 하거나 앉은 자세로 촬영하면, 공기가 복강 내 가장 높은 위치인 횡격막 아래로 모여 특징적인 소견을 보입니다.

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