# 급성 게실염 환자가 복부 전체의 반발 압통(generalized peritonitis)과 패혈증 소견을 보였다. 복부 CT상 다량의 복강 내 공기(free air)와 광범위한 복수가 관찰되었다 (Hinchey 3/4단계). 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 급성복증

## 문제

급성 게실염 환자가 복부 전체의 반발 압통(generalized peritonitis)과 패혈증 소견을 보였다. 복부 CT상 다량의 복강 내 공기(free air)와 광범위한 복수가 관찰되었다 (Hinchey 3/4단계). 가장 적절한 치료는?

## 보기

1. 경피적 배농술 (PCD)
2. 정맥 항생제 단독 치료
3. 응급 개복 수술 (하트만 수술 또는 일차 문합술) **✔ 정답**
4. 대장 내시경 감압술
5. 금식 및 경과 관찰

**정답: 3**

## 해설

천공으로 인해 화농성 또는 분변성 복막염(Hinchey III/IV)이 발생한 경우는 즉각적인 수술(개복 또는 복강경)이 필요합니다. 표준 수술은 염증 부위(S상 결장)를 절제하고 일시적인 장루를 만드는 하트만 수술(Hartmann's operation)입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 게실염(Diverticulitis)의 심각한 합병증인 천공(Perforation)으로 인한 분변성 복막염(Feculent peritonitis) 상태입니다. 핵심 소견은 복부 전체의 반발 압통(Generalized peritonitis), 패혈증(Sepsis), 그리고 CT상의 다량의 복강 내 공기(Free air)와 광범위한 복수입니다. 이는 Hinchey 분류상 3기(화농성 복막염) 또는 4기(분변성 복막염)에 해당하며, **응급 수술의 절대적 적응증**입니다.

**정답 근거:** 패혈증과 복막염 징후가 있는 게실염 천공 환자에서 가장 먼저 해야 할 일은 응급 수술(Emergency surgery)입니다. 수술의 목표는 오염원(천공된 장)을 제거하고 복강을 세척하며, 안전을 위해 일차 문합보다는 하트만 수술(Hartmann's procedure)(원위부 직장 폐쇄 + 근위부 장루 조성)을 시행하는 것이 일반적입니다. 이는 염증이 심한 상태에서 무리한 일차 문합이 실패(누공)할 위험이 높기 때문입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 남성, 하복부 통증과 발열로 내원. 진단: 급성 게실염. 보존적 치료(금식, 정맥 항생제) 중 갑자기 복통이 심해지고, 혈압이 떨어지며, 복부가 딱딱해지고 전반적인 압통이 생김.

**진단적 접근:** 1) 활력 징후 확인(패혈성 쇼크 여부), 2) **복부 CT** (천공과 복막염 확인 및 Hinchey 분류), 3) 혈액 배양 및 혈액 검사.

**치료 계획:** 1) **즉각적인 수액 복원 및 정맥 항생제(광범위 항생제)**로 패혈증 대응, 2) **응급 개복 수술** (하트만 수술이 표준), 3) 수술 후 집중 치료실(ICU) 관리.

**주의사항:** 이 단계에서는 **경피적 배농술(PCD)이나 내시경적 시술은 효과가 없거나 위험합니다.** 복막염이 국한되지 않고 전반적이기 때문입니다.

## 핵심 개념

- **Hinchey 분류** — 게실염 합병증의 중증도를 평가하는 수술적 분류 체계. I기: 장간막 또는 장벽 농양, II기: 골반 농양, III기: 화농성 복막염, IV기: 분변성 복막염. III/IV기는 응급 수술 적응증.
- **하트만 수술 (Hartmann's Procedure)** — 게실염 천공 등 응급 대장 수술 시 행하는 표준 술기. 병변 부위(보통 S상 결장)를 절제한 후, 근위부를 복벽으로 끌어내 장루를 만들고 원위부 직장을 폐쇄(Stapling)하여 봉합하는 방법. 염증이 가라앉은 후 2차 수술로 문합을 시행할 수 있음.
- **분변성 복막염 (Feculent Peritonitis)** — 장 내용물(대변)이 복강으로 누출되어 발생하는 심각한 복막염. 급성 게실염의 천공, 외상성 장 천공 등이 원인. 빠르게 진행하는 패혈증과 높은 사망률을 보이므로 즉각적인 수술적 근원 제거가 필수적.
- **근원 제거 (Source Control)** — 패혈증 치료의 핵심 개념. 감염의 원인이 되는 조직(예: 천공된 장, 농양, 괴사 조직)을 수술적으로 제거하거나 배농하여 감염원을 없애는 것. 항생제 치료만으로는 불충분한 경우에 필수적.
- **반발 압통 (Rebound Tenderness)** — 복막염을 시사하는 중요한 신체 검진 소견. 압박하고 있던 손을 갑자기 떼었을 때 통증이 유발되는 현상. 복막 자극으로 인해 발생하며, 이 소견이 전반적(Generalized)으로 나타나는 것은 광범위한 복막염을 의미함.

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