# 50세 남성이 5년 전 우측 Lichtenstein 수술을 받았다. 1년 전부터 동일 부위에 탈장이 재발했다. 이번에는 복강경 TEP 수술을 받기로 하였다. TEP 수술 시야에서, 이전 Lichtenstein 수술에 사용된 인공막(mesh)은 어느 위치에서 관찰되겠는가?

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> language: ko  
> subject: 탈장

## 문제

50세 남성이 5년 전 우측 Lichtenstein 수술을 받았다. 1년 전부터 동일 부위에 탈장이 재발했다. 이번에는 복강경 TEP 수술을 받기로 하였다. TEP 수술 시야에서, 이전 Lichtenstein 수술에 사용된 인공막(mesh)은 어느 위치에서 관찰되겠는가?

## 보기

1. 복막(Peritoneum)의 안쪽 (복강 내)
2. 복막(Peritoneum)과 복횡근막(Transversalis fascia) 사이
3. 복횡근막(Transversalis fascia)의 바로 바깥쪽 (정삭 위) **✔ 정답**
4. 외복사근막(External oblique aponeurosis)의 바깥쪽 (피하)
5. 관찰되지 않는다

**정답: 3**

## 해설

Lichtenstein 수술은 전방 접근으로, 외복사근막을 열고 '복횡근막(후벽)'의 바깥쪽(전방)에 메쉬를 위치시킵니다. TEP 수술은 후방 접근으로, '복횡근막'의 안쪽(후방)인 복막외 공간을 박리합니다. 따라서 TEP 시야에서는 복횡근막 너머에 이전 Lichtenstein 메쉬가 존재하게 됩니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 서로 다른 접근법을 사용하는 두 개의 탈장 수술, 즉 Lichtenstein 수술(전방 접근)과 TEP(Total ExtraPeritoneal) 수술(후방 접근)의 해부학적 위치 관계를 이해해야 하는 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 과거에 우측 서혜부 탈장으로 Lichtenstein 수술을 받았고, 재발하여 이번에는 TEP 수술을 계획하고 있습니다. 핵심은 TEP 수술 중에 보게 될 시야에서, 이전 수술에서 삽입한 인공막(mesh)이 어디에 위치해 보일지 묻는 것입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 서혜부 탈장 수술의 해부학적 층차를 이해해야 합니다.

1. Lichtenstein 수술: 전방 접근법입니다. 외복사근막을 절개하고, 정삭을 노출시킨 후, **복횡근막(Transversalis fascia)의 바로 바깥쪽(전방)**에 메쉬를 위치시켜 후벽을 보강합니다. 즉, 메쉬는 복횡근막과 외복사근막 사이에 놓이게 됩니다.

2. TEP 수술: 후방 접근법입니다. 복막외 공간(Extraperitoneal space)을 박리하여 작업 공간을 만듭니다. 이 공간은 **복막(Peritoneum)과 복횡근막(Transversalis fascia) 사이**에 해당합니다.

따라서, TEP 수술 중 시야(복막과 복횡근막 사이)에서 바라볼 때, 복횡근막 너머(바깥쪽)에 Lichtenstein 메쉬가 위치하게 됩니다. 이는 마치 창문(복횡근막) 너머에 벽걸이 그림(메쉬)이 걸려 있는 것과 같은 관계입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 50세 남성, 재발성 우측 서혜부 탈장. 5년 전 Lichtenstein 수술 병력 있음.

**수술적 접근 (Surgical Approach)**: 재발성 탈장에 대한 수술법 선택은 중요합니다. 복강경 수술(TEP)은 전방 수술(Lichtenstein) 후 발생한 재발 탈장에 좋은 적응증이 될 수 있으며, 기존 절개 부위를 피해 접근할 수 있다는 장점이 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: TEP 수술 시, 이전 전방 수술로 인해 복막외 공간의 유착이 있을 수 있어 박리가 어려울 수 있습니다. 또한, 기존 메쉬를 제거할 필요는 없으며, 새로운 메쉬로 추가 보강하는 것이 일반적입니다.

레지던트 선배의 팁: "탈장 수술 문제는 '접근법'과 '해부학적 층'을 머릿속에 그리면서 풀어야 해요. Lichtenstein은 '전방에서 후벽(복횡근막)을 덮는' 수술, TEP는 '후방에서 복횡근막 안쪽 공간에서 작업하는' 수술이라고 기억하세요. 층을 하나씩 쌓아가는 느낌으로 이해하면 명확해집니다!"

## 핵심 개념

- **Lichtenstein 수술** — 서혜부 탈장의 전방 접근 개방 수술법. 외복사근막을 절개한 후, 복횡근막의 전방(바깥쪽)에 메쉬를 위치시켜 후벽을 보강합니다. '무긴장(tension-free)' 수술의 대표적인 예입니다.
- **TEP (Total ExtraPeritoneal)** — 서혜부 탈장의 복강경 수술법 중 하나. 복막을 열지 않고, 복막과 복횡근막 사이의 복막외 공간을 박리하여 작업 공간을 만들고 메쉬를 삽입합니다. 복강 내 유입 위험이 적다는 장점이 있습니다.
- **복횡근막 (Transversalis Fascia)** — 복벽의 가장 깊은 근막층으로, 서혜부 탈장의 해부학적 '후벽'을 구성합니다. Lichtenstein과 TEP 수술의 핵심적인 기준점이 되는 구조입니다.
- **서혜부 탈장 (Inguinal Hernia)** — 복부 장기가 서혜관을 통해 피하로 튀어나오는 질환. 간접, 직접, 대퇴 탈장 등으로 분류됩니다. Lichtenstein과 TEP는 주로 간접/직접 서혜부 탈장의 수술법입니다.
- **인공막** — 탈장 수술 시 재발을 방지하기 위해 삽입하는 합성 보강재. 생체 적합성이 좋은 폴리프로필렌 소재가 흔히 사용됩니다. 위치에 따라 전방(Onlay), 후방(Sublay, Underlay) 등으로 분류됩니다.

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