# 45세 남성이 좌측 서혜부 탈장(간접) 수술을 받았다. 수술 1년 후 외래에서 오래 서 있거나 기침을 하면 좌측 음낭이 붓는다고 호소했다. 신체검진 상 탈장은 재발하지 않았으나, 음낭이 부어 있고 투과조명검사(transillumination)에서 양성이었다. 가장 가능성이 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 탈장

## 문제

45세 남성이 좌측 서혜부 탈장(간접) 수술을 받았다. 수술 1년 후 외래에서 오래 서 있거나 기침을 하면 좌측 음낭이 붓는다고 호소했다. 신체검진 상 탈장은 재발하지 않았으나, 음낭이 부어 있고 투과조명검사(transillumination)에서 양성이었다. 가장 가능성이 높은 진단은?

## 보기

1. 재발성 서혜부 탈장
2. 고환 위축
3. 교통성 음낭수종 (Communicating hydrocele) **✔ 정답**
4. 정계정맥류 (Varicocele)
5. 혈종 (Hematoma)

**정답: 3**

## 해설

탈장낭(초상돌기)을 내서혜륜 수준에서 높게 결찰(high ligation)해야 하는데, 이때 원위부(distal) 탈장낭을 너무 많이 남겨두거나 림프관이 손상되면, 남은 초상돌기에 복수나 림프액이 고여 음낭수종(hydrocele)이 발생할 수 있습니다. (탈장낭과 복강이 연결된 경우 교통성)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 서혜부 탈장(Inguinal hernia) 수술 후 1년이 지나서, 서 있거나 기침 시에만 음낭이 부어오르는 증상을 보입니다. 신체검진에서 탈장 재발은 없고, 음낭 부종과 Pathognomonic!인 투과조명검사(Transillumination) 양성 소견이 있습니다. 이는 액체가 차 있는 상태를 의미하죠. 가장 가능성 높은 진단은 교통성 음낭수종(Communicating hydrocele)입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 교통성 음낭수종은 초상돌기(Processus vaginalis)가 완전히 폐쇄되지 않고 남아 복강과 연결된 상태입니다. 서 있거나 복압이 증가하는 기침 시에는 복강 내 액체(복수 또는 림프액)가 이 통로를 통해 음낭으로 내려가 부종을 일으키고, 누워있으면 다시 복강으로 흡수되어 부기가 줄어드는 특징이 있습니다. 이는 탈장 수술 시 원위부 탈장낭을 너무 많이 남기거나 처리 과정에서 림프관이 손상되어 발생할 수 있는 합병증입니다. 투과조명검사 양성은 음낭 내 액체 성분을 확인하는 가장 중요한 검사입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 45세 남성, 좌측 서혜부 탈장 수술 후 1년 경과. 기립이나 복압 상승 시(서 있거나 기침 시) 좌측 음낭 부종이 발생하는 것이 주소입니다. 탈장 재발은 없습니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 1) **가장 먼저 할 검사**: 정밀한 신체검진(탈장문 부위 촉진, 부종의 위치 및 특성 확인) 및 투과조명검사. 2) **확진 검사**: 초음파 검사로 음낭 내 액체의 양과 초상돌기의 개존 여부, 고환의 상태를 평가합니다.

**치료 계획 (Management Plan)**: 소아의 경우 대부분 자연 폐쇄되나, 성인에서 증상이 있는 교통성 음낭수종은 수술적 치료(고환정삭 정맥류 수술(Inguinal approach))가 원칙입니다. 수술 목표는 남아 있는 초상돌기를 높게 결찰하여 복강과의 통로를 차단하는 것입니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 갑자기 발생한 통증성 음낭 부종은 감별 포인트! 고환염전(Testicular torsion)이나 탈장 감돈(Incarcerated hernia)을 의심해야 하는 응급 상황입니다. 이 경우 투과조명검사는 음성일 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **교통성 음낭수종 (Communicating Hydrocele)** — 초상돌기(Processus vaginalis)가 완전히 폐쇄되지 않아 복강과 음낭강이 연결된 상태. 복압 상승 시(기립, 기침) 복수가 음낭으로 흘러들어가 부종을 일으키고, 누우면 다시 흡수되어 사라지는 특징이 있음. 투과조명검사 양성.
- **투과조명검사** — 음낭에 강한 빛을 비추어 투과되는지 확인하는 검사. 액체(음낭수종, 정액류)가 차 있으면 빛이 투과되어 양성(붉은 빛이 비침), 고형물(종양, 혈종)이 있으면 음성(빛이 투과되지 않음)으로 나타남. 음낭수종 진단의 필수 검사.
- **초상돌기 (Processus Vaginalis)** — 복막의 돌출부로, 태생기 동안 고환이 음낭으로 하강할 때 형성되는 통로. 정상적으로는 출생 후 폐쇄되지만, 폐쇄되지 않으면 서혜부 탈장이나 교통성 음낭수종의 원인이 됨.
- **간접 서혜부 탈장 (Indirect Inguinal Hernia)** — 초상돌기를 통과하여 내서혜륜(Deep inguinal ring)을 통해 나오는 탈장. 선천적 요소가 강하며, 탈장낭(초상돌기)을 높게 결찰하는 수술(High ligation)이 표준 치료법. 본 증례의 원래 질환.
- **고환정삭 정맥류 수술 (Inguinal Approach for Hydrocele)** — 교통성 음낭수종의 표준 수술법. 서혜부 절개를 통해 고환정삭(Spermatic cord)을 노출시킨 후, 남아 있는 초상돌기를 찾아 높게 결찰하여 복강과의 통로를 차단함. 비교통성 음낭수종은 음낭 접근법(Scrotal approach)으로 수술함.

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