# 80세 여성이 대퇴 탈장 부위의 통증을 호소했으나, 구토나 복부 팽만 등 완전 장폐색 증상은 보이지 않았다. 응급 수술을 시행하자, 탈장낭 내에 소장(ileum)의 일부 벽(antimesenteric border)만 끼어있는 것이 확인되었다. 이 탈장의 정확한 명칭은?

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> language: ko  
> subject: 탈장

## 문제

80세 여성이 대퇴 탈장 부위의 통증을 호소했으나, 구토나 복부 팽만 등 완전 장폐색 증상은 보이지 않았다. 응급 수술을 시행하자, 탈장낭 내에 소장(ileum)의 일부 벽(antimesenteric border)만 끼어있는 것이 확인되었다. 이 탈장의 정확한 명칭은?

## 보기

1. 리히터 탈장 (Richter's hernia) **✔ 정답**
2. 리트레 탈장 (Littre's hernia)
3. 활주성 탈장 (Sliding hernia)
4. 폐쇄공 탈장 (Obturator hernia)
5. 스피겔 탈장 (Spigelian hernia)

**정답: 1**

## 해설

리히터 탈장은 장관의 전체 둘레가 아닌, 일부 벽(주로 장간막 반대쪽)만 탈장낭에 끼인(incarcerated) 상태를 말합니다. 완전 폐색이 아니므로 장폐색 증상이 늦게 나타날 수 있으나, 끼인 부분의 괴사(strangulation) 위험은 매우 높습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 탈장(Hernia)의 특수한 형태를 구분하는 해부학적 지식을 묻는 문제입니다. 핵심은 "탈장낭 내에 소장의 일부 벽만 끼어있다"는 설명입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 고령의 여성으로 대퇴 탈장 부위에 통증이 있으나, 구토나 복부 팽만 같은 감별 포인트! 완전한 장폐색 증상은 없습니다. 이는 장관의 일부만 끼어있어 장 내용물의 통과가 완전히 차단되지 않았기 때문입니다. 수술 소견에서 "소장의 일부 벽(장간막 반대쪽)만 끼어있다"는 것은 리히터 탈장(Richter's hernia)의 Pathognomonic! 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 리히터 탈장은 장관의 전체 둘레가 아닌, **장간막 반대쪽 벽(Antimesenteric border)**만이 탈장문을 통해 빠져나와 끼이는 것을 말합니다. 장간막이 끼이지 않기 때문에 혈류 장애가 발생해도 초기에는 장폐색 증상이 뚜렷하지 않을 수 있습니다. 그러나 끼인 부분의 장벽은 쉽게 괴사(Strangulation)에 빠질 위험이 매우 높아, 응급 수술이 필요한 경우가 많습니다. 문제에서 "응급 수술을 시행"했다는 점이 이를 뒷받침합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 80세 여성, 대퇴부 종괴 및 통증. 완전 장폐색 증상(구토, 복부팽만, 배변/배기 중단)은 없음.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 임상적 의심이 높은 경우(고령, 대퇴부 종괴, 통증), 초음파나 CT를 통해 탈장 내용물과 장폐색 여부를 평가할 수 있으나, **통증과 함께 불가환원성(Irreducible) 탈장이 의심되면 수술적 탐색이 최선의 접근법**입니다.

**치료 계획 (Management Plan):** 리히터 탈장은 괴사 위험이 높으므로 응급 수술 적응증입니다. 수술은 탈장 내용물의 정복(환원), 장의 활력 평가, 필요한 경우 장 절제 및 문합, 그리고 탈장 성형술(Herniorrhaphy/Hernioplasty)을 포함합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 초기 증상이 경미하더라도 절대 방치해서는 안 됩니다. 장벽 괴사가 발생하면 천공과 복막염으로 진행될 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "대퇴 탈장은 여성, 특히 고령 여성에서 더 흔해요. 리히터 탈장은 '부분 장벽 탈장'이라고 외우세요. CT에서 장폐색 소견이 없어도 국소 통증과 압통이 있으면 반드시 외과적 평가를 받아야 합니다."

## 핵심 개념

- **리히터 탈장 (Richter's hernia)** — 장관의 전체 둘레가 아닌, 장간막 반대쪽 벽(Antimesenteric border)만이 탈장문에 끼이는 부분 장벽 탈장. 완전 폐색 증상이 없어 진단이 늦어질 수 있으나, 괴사 위험은 높음.
- **대퇴 탈장 (Femoral hernia)** — 대퇴관(Femoral canal)을 통해 발생하는 탈장. 서혜부 인대 아래, 대퇴동맥 내측에 위치. 여성에서 더 흔하며, 불가환원성 및 괴사성 탈장의 비율이 서혜 탈장보다 높음.
- **장간막 반대쪽 벽 (Antimesenteric border)** — 장간막이 부착되지 않은 장관의 벽. 혈관 분포가 장간막쪽보다 적어 허혈에 취약하며, 리히터 탈장 시 주로 이 부분이 끼임.
- **불가환원성 탈장 (Incarcerated hernia)** — 탈장 내용물이 탈장낭 내에 갇혀 다시 복강 내로 돌아가지 않는 상태. 통증을 동반하며, 괴사(Strangulation)로 진행될 수 있는 전단계.
- **괴사성 탈장 (Strangulated hernia)** — 탈장 내용물(주로 장관)의 혈류가 차단되어 허혈 및 괴사가 발생한 상태. 응급 수술의 절대적 적응증이며, 방치 시 천공과 복막염을 유발.

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