# 70세 마른 여성이 3시간 전부터 발생한 심한 사타구니 통증과 구토를 주소로 응급실에 내원했다. 신체검진 상 서혜부 인대(inguinal ligament) 아래쪽으로 2cm 크기의 압통을 동반한 종괴가 만져졌고, 환원되지 않았다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 탈장

## 문제

70세 마른 여성이 3시간 전부터 발생한 심한 사타구니 통증과 구토를 주소로 응급실에 내원했다. 신체검진 상 서혜부 인대(inguinal ligament) 아래쪽으로 2cm 크기의 압통을 동반한 종괴가 만져졌고, 환원되지 않았다. 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 감돈형 간접 서혜부 탈장
2. 림프절염 (Lymphadenitis)
3. 교액형 대퇴 탈장 (Strangulated femoral hernia) **✔ 정답**
4. 복재정맥류 (Saphenous varix)
5. 직접 서혜부 탈장

**정답: 3**

## 해설

대퇴 탈장은 서혜부 인대 아래로 돌출하며, 대퇴륜(femoral ring)이 좁아 교액(strangulation)의 위험이 매우 높습니다. 마른 노인 여성에서 호발하며, 구토 등 장폐색 증상을 동반할 시 응급 수술이 필요합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **급성 복증(Acute abdomen)**을 보이는 노인 여성입니다. 핵심 소견은 1) 심한 사타구니 통증, 2) 서혜부 인대 아래쪽의 압통성 종괴, 3) 환원 불가능, 4) 구토 동반입니다. 이는 감별 포인트! 탈장의 합병증 중 가장 응급한 상황인 교액형 탈장(Strangulated hernia)을 강력히 시사합니다. 특히, 종괴의 위치가 **서혜부 인대 아래**라는 점이 진단의 키입니다. 서혜부 인대 위쪽으로 돌출하면 서혜부 탈장, 아래쪽으로 돌출하면 대퇴 탈장(Femoral hernia)입니다. 대퇴 탈장은 해부학적으로 대퇴륜(Femoral ring)이 매우 좁아서 일단 발생하면 **교액(장관의 혈류 차단)으로 진행될 위험이 서혜부 탈장에 비해 훨씬 높습니다**. 환자의 인구학적 특징(마른 노인 여성)도 대퇴 탈장의 전형적인 호발 인자와 일치합니다. 따라서 가장 의심되는 진단은 교액형 대퇴 탈장(Strangulated femoral hernia)입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 여성, 급성 발병의 심한 사타구니 통증 및 구토. 신체검진상 서혜부 인대 하방의 압통성 비환원성 종괴.

**진단적 접근:** 진단은 주로 **병력과 신체검진**으로 가능합니다. 초음파는 감별 진단에 도움이 될 수 있으나, 교액이 의심되는 경우 **응급 수술이 우선**입니다. 혈액검사(백혈구 증가, 젖산 상승)는 장괴사(ischemic bowel)를 평가하는 보조 수단입니다.

**치료 계획:** Pathognomonic! 교액형 탈장은 **절대적인 수술 적응증**입니다. 수액 공급, 항생제 투여 후 가능한 한 빨리 교액된 장관의 환원 및 절제, 탈장문(Hernia orifice) 봉합술을 시행해야 합니다. 지연 시 장괴사, 천공, 패혈증으로 진행할 수 있습니다.

**주의사항:** 교액형 탈장에서는 **환원 시도를 절대 해서는 안 됩니다**. 괴사된 장관이 복강 내로 돌아가면 치명적인 복막염을 유발할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **대퇴 탈장 (Femoral Hernia)** — 서혜부 인대 아래쪽의 대퇴관(Femoral canal)을 통해 돌출하는 탈장. 해부학적 공간이 좁아 교액(Strangulation)의 위험이 매우 높다. 마른 노인 여성에서 호발한다.
- **교액** — 탈장된 장관이나 장막의 혈류가 차단되어 괴사(necrosis)에 이르는 상태. 급성 복통, 압통, 비환원성 종괴, 구토/장폐색 증상을 보인다. 응급 수술이 필요하다.
- **서혜부 인대 (Inguinal Ligament)** — 전장상돌기(ASIS)와 치골결절(Pubic tubercle) 사이를 잇는 인대. 서혜부 탈장(위쪽)과 대퇴 탈장(아래쪽)을 구분하는 가장 중요한 해부학적 지표이다.
- **대퇴륜 (Femoral Ring)** — 대퇴관의 상부 입구. 내측은 치골능(Lacunar ligament), 외측은 대퇴정맥, 전방은 서혜부 인대, 후방은 치골능으로 둘러싸여 있어 매우 좁고 비탄력적이다.
- **Hesselbach 삼각** — 복벽의 약한 부위. 내측: 복직근 외측연, 외측: 하복벽동맥, 아래: 서혜부 인대로 경계 지어진다. 직접 서혜부 탈장(Direct inguinal hernia)이 발생하는 부위이다.

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