# 60세 남성이 기침할 때마다 우측 사타구니가 튀어나오는 종괴를 주소로 내원했다. 신체검진 상 종괴는 Hesselbach's triangle을 통해 직접 돌출되었으며, 내서혜륜(deep inguinal ring)을 막아도 종괴가 튀어나왔다. 가장 가능성이 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 탈장

## 문제

60세 남성이 기침할 때마다 우측 사타구니가 튀어나오는 종괴를 주소로 내원했다. 신체검진 상 종괴는 Hesselbach's triangle을 통해 직접 돌출되었으며, 내서혜륜(deep inguinal ring)을 막아도 종괴가 튀어나왔다. 가장 가능성이 높은 진단은?

## 보기

1. 간접 서혜부 탈장 (Indirect inguinal hernia)
2. 직접 서혜부 탈장 (Direct inguinal hernia) **✔ 정답**
3. 대퇴 탈장 (Femoral hernia)
4. 폐쇄공 탈장 (Obturator hernia)
5. 스피겔 탈장 (Spigelian hernia)

**정답: 2**

## 해설

직접 탈장은 Hesselbach's triangle의 약해진 복횡근막을 통해 직접 돌출됩니다. 따라서 내서혜륜(간접 탈장의 시작점)을 막아도 탈장이 튀어나오는 것이 특징입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 직접 서혜부 탈장(Direct inguinal hernia)이 가장 가능성이 높습니다. 핵심 근거는 두 가지입니다. 첫째, 탈장이 Hesselbach's triangle을 통해 직접 돌출되었다는 점입니다. 이 삼각형은 복벽의 선천적 약점이 아닌 후천적으로 약해진 부위로, 직접 탈장의 전형적인 경로입니다. 둘째, 내서혜륜(deep inguinal ring)을 막아도 종괴가 튀어나왔다는 점입니다. 이는 탈장이 내서혜륜을 통과하지 않았다는 것을 의미하며, 감별 포인트! 간접 탈장과 구분되는 결정적인 소견입니다. 간접 탈장은 내서혜륜을 통해 시작되므로, 내서혜륜을 막으면 탈장이 튀어나오지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 60세 남성, 복압 상승(기침) 시 우측 사타구니 종괴가 튀어나옴. 과거력 특이사항 없음.
진단적 접근: 신체검진이 가장 중요합니다. 환자를 눕히고 탈장문(direct/indirect)을 구분하는 내서혜륜 압박 검사를 시행합니다. 탈장의 크기, 환원 가능성, 통증 유무를 평가하여 감돈/협착의 위험을 판단합니다. 초음파 검사는 불명확한 경우 보조적으로 사용됩니다.
치료 계획: 증상이 있는 직접 서혜부 탈장의 경우 수술적 치료가 원칙입니다. 복강경 서혜부 탈장 교정술(Laparoscopic inguinal hernia repair) 또는 개복술을 통해 약해진 복벽을 메쉬로 보강합니다.
주의사항: 갑작스러운 통증, 압통, 환원 불가능, 구토 등이 동반되면 감별 포인트! 탈장의 감돈(incarceration) 또는 협착(strangulation)을 의심해야 하며, 이는 외과적 응급 상황입니다.

## 핵심 개념

- **직접 서혜부 탈장 (Direct inguinal hernia)** — Hesselbach 삼각형(복벽하동맥 외측, 복직근 외측연, 서혜인대 내측)의 후천적 약점을 통해 복막과 장기가 돌출되는 탈장. 내서혜륜을 통과하지 않음.
- **Hesselbach's triangle** — 복벽의 해부학적 삼각형 영역. 내측은 복직근 외측연, 외측은 복벽하동맥, 하측은 서혜인대 내측 절반으로 구성됨. 직접 서혜부 탈장의 발생 부위.
- **내서혜륜 (Deep inguinal ring)** — 복횡근막에 있는 개구부로, 정삭(남성) 또는 자궁원인대(여성)가 통과하는 곳. 간접 서혜부 탈장의 시작점이며, 이를 막아 탈장이 나오지 않으면 간접 탈장을 배제하는 진단적 검사에 사용.
- **간접 서혜부 탈장 (Indirect inguinal hernia)** — 선천적으로 닫히지 않은 복막돌기(processus vaginalis)를 따라 내서혜륜을 통해 시작되어 정소(고환) 쪽으로 진행하는 탈장. 내서혜륜 압박 시 돌출이 억제됨.
- **탈장 감별 (Hernia Differential)** — 서혜부 종괴의 감별 진단으로는 직접/간접 서혜부 탈장, 대퇴 탈장, 림프절 병증, 정계정맥류, 정액류 등이 있음. 위치, 돌출 경로, 내서혜륜 압박 검사, 성별, 연령으로 구분함.

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