# 42세 남성이 4cm 크기의 갑상선 유두암과 다수의 측경부 림프절 전이(cN1b)로 갑상선 전절제술 및 변형 근치적 경부 절제술(MRND)을 받았다. 수술 중 부신경(accessory nerve, CN XI)이 손상된 것으로 의심된다. 수술 후 환자가 호소할 가장 특징적인 증상은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=226568  
> language: ko  
> subject: 내분비

## 문제

42세 남성이 4cm 크기의 갑상선 유두암과 다수의 측경부 림프절 전이(cN1b)로 갑상선 전절제술 및 변형 근치적 경부 절제술(MRND)을 받았다. 수술 중 부신경(accessory nerve, CN XI)이 손상된 것으로 의심된다. 수술 후 환자가 호소할 가장 특징적인 증상은?

## 보기

1. 쉰 목소리 (Hoarseness)
2. 동측 혀의 편위 (Tongue deviation)
3. 동측 어깨의 처짐 및 외전 장애 (Shoulder droop inability to abduct arm > 90) **✔ 정답**
4. 안면 마비 (Facial droop)
5. 고음 발성 장애 (Loss of high pitch)

**정답: 3**

## 해설

부신경(CN XI)은 승모근(trapezius)과 흉쇄유돌근(SCM)을 지배한다. 변형 근치적 경부 절제술(MRND) 시 Level IIb, V를 박리할 때 손상될 위험이 있다. 손상 시 승모근 마비로 인해 동측 어깨가 처지고, 팔을 90도 이상 외전하기 어려워진다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 갑상선 유두암(Papillary thyroid carcinoma)으로 변형 근치적 경부 절제술(Modified Radical Neck Dissection, MRND)을 시행받은 후입니다. 문제의 핵심은 수술 중 손상된 것으로 의심되는 부신경(Spinal Accessory Nerve, CN XI)의 기능을 이해하는 것입니다.

**진단 및 기전:** 부신경은 주로 승모근(Trapezius muscle)을 지배합니다. 승모근은 어깨를 들고, 목을 뒤로 젖히며, 팔을 90도 이상 올리는(외전) 데 중요한 역할을 합니다. 특히 팔을 90도 이상 올리는 동작에는 어깨뼈(견갑골)의 회전이 필요하며, 이는 승모근의 상부 섬유가 담당합니다. 따라서 부신경 손상 시 가장 특징적으로 나타나는 증상은 동측 어깨의 처짐(Shoulder droop)과 팔을 90도 이상 올리지 못하는 장애입니다. 이는 선택지 3번에 정확히 기술되어 있습니다.

**감별 포인트:** 다른 선택지들은 다른 뇌신경 손상 시 나타나는 증상입니다. 쉰 목소이(1번)는 후두회귀신경(Recurrent laryngeal nerve) 손상, 혀의 편위(2번)는 설하신경(Hypoglossal nerve, CN XII) 손상, 안면 마비(4번)는 안면신경(Facial nerve, CN VII) 손상, 고음 발성 장애(5번)는 외후두신경(External laryngeal nerve) 손상과 관련이 있습니다. 변형 근치적 경부 절제술에서도 이러한 신경들을 보존하려고 노력하지만, 부신경은 해부학적 위치상(Level IIb, V 영역) 손상 위험이 특히 높습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 42세 남성, 갑상선 유두암(pT2N1b) 상태에서 갑상선 전절제술 및 변형 근치적 경부 절제술(MRND) 시행 후. 수술 중 부신경 손상 의심.

**수술 후 관리 및 재활:**
1.  **초기 평가:** 수술 직후 환자에게 어깨 통증, 무력감, 팔 들기 장애가 있는지 확인합니다. 신경 손상이 의심되면 정형외과 또는 재활의학과 협진을 고려합니다.
2.  **재활 치료:** 승모근 약화를 방지하고 견관절 기능을 유지하기 위해 조기에 어깨 재활 운동(Shoulder rehabilitation)을 시작합니다. 수동적 관절 가동 범위 운동, 점진적 저항 운동이 포함됩니다.
3.  **장기적 합병증:** 치료하지 않으면 견관절 기능 장애와 만성 통증(견갑대 통증 증후군)으로 이어질 수 있습니다.
4.  **주의사항:** 부신경 손상은 환자의 삶의 질(옷 입기, 머리 빗기, 물건 잡기 등)에 큰 영향을 미칩니다. 수술 전에 이에 대한 설명과 동의가 필수적입니다.

## 핵심 개념

- **부신경 (Spinal Accessory Nerve)** — 제11뇌신경(CN XI)으로, 주로 승모근과 흉쇄유돌근을 지배하는 운동신경입니다. 경부 림프절 절제술, 특히 Level IIb 및 V 영역 박리 시 손상 위험이 높습니다.
- **승모근 (Trapezius Muscle)** — 등과 목 뒤쪽에 있는 큰 표면 근육으로, 어깨를 들고, 목을 뒤로 젖히며, 어깨뼈(견갑골)의 안정화와 상방 회전(팔을 90도 이상 올리는 데 필요)에 관여합니다.
- **변형 근치적 경부 절제술 (Modified Radical Neck Dissection)** — 경부 림프절 전이 암의 표준 치료법 중 하나로, 부신경, 내경정맥, 흉쇄유돌근 중 하나 이상을 보존하는 수술법입니다. (RND는 이 세 구조물을 모두 절제)
- **견관절 외전 장애 (Shoulder Abduction Deficit)** — 부신경 손상으로 인한 승모근 마비의 대표적 증상. 팔을 옆으로 뻗어 올리는 동작(외전)이 90도에서 제한되며, 이는 어깨뼈의 상방 회전 장애 때문입니다.
- **후두회귀신경 (Recurrent Laryngeal Nerve)** — 미주신경의 가지로, 갑상선 후방을 지나 성대를 여는 후윤상피열근과 닫는 근육들을 지배합니다. 손상 시 성대 마비로 인한 쉰 목소이, 호흡곤란 등을 유발할 수 있습니다.

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