# 35세 여성이 그레이브스병(Graves' disease)으로 Methimazole 치료를 1년간 받았으나, 약물 중단 후 재발하였다. 환자는 80g의 매우 큰 갑상선종(large goiter)을 가지고 있으며, 안구 돌출 증상이 중등도로 동반되어 있다. 환자가 임신을 계획 중이며 방사성 요오드 치료는 거부한다. 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 내분비

## 문제

35세 여성이 그레이브스병(Graves' disease)으로 Methimazole 치료를 1년간 받았으나, 약물 중단 후 재발하였다. 환자는 80g의 매우 큰 갑상선종(large goiter)을 가지고 있으며, 안구 돌출 증상이 중등도로 동반되어 있다. 환자가 임신을 계획 중이며 방사성 요오드 치료는 거부한다. 가장 적절한 치료는?

## 보기

1. Methimazole 용량 증량
2. Propylthiouracil (PTU)로 약물 변경
3. 방사성 요오드 치료 (RAI) 재권유
4. 갑상선 아전절제술 (Subtotal thyroidectomy)
5. 갑상선 전절제술 (Total thyroidectomy) **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

그레이브스병의 수술 적응증은 1) 약물 치료 실패/재발, 2) 크기가 매우 큰 갑상선종(압박 증상 유발), 3) 악성 종양 의심, 4) 중등도 이상의 안병증(RAI는 안병증 악화 가능), 5) 임신 계획(RAI 불가), 6) 약물 부작용 등이다. 이 환자는 여러 적응증(재발, 큰 갑상선종, 안병증, 임신 계획)에 해당한다. 재발률을 낮추기 위해 최근에는 아전절제술보다 전절제술이 선호된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 그레이브스병(Graves' disease)에 대해 항갑상선제 치료 후 재발한 경우입니다. 핵심! 수술 적응증이 명확한 환자로, 1) 약물 치료 실패/재발, 2) 매우 큰 갑상선종(80g), 3) 중등도 안구 돌출증, 4) 임신 계획으로 인한 방사성 요오드 치료(RAI) 불가, 이 네 가지 조건을 모두 충족합니다.

정답 근거: 최근 가이드라인은 재발률을 최소화하고 갑상선 기능저하증을 쉽게 관리하기 위해, 수술을 선택하는 경우 갑상선 전절제술(Total thyroidectomy)을 권장합니다. 아전절제술은 잔여 조직에서 재발 가능성이 있어(약 8%), 재수술의 위험을 초래합니다. 또한, 중등도 안구 돌출증이 있는 경우, 전절제술이 안구병증의 진행을 예방하는 데 더 유리할 수 있습니다. 환자가 임신을 계획 중이므로, 수술 후 안정적인 갑상선 기능저하증 상태를 유지하며 레보티록신(Levothyroxine)으로 대체 요법을 하는 것이 가장 예측 가능한 관리법입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 35세 여성, 그레이브스병 재발, 큰 갑상선종(80g), 중등도 안구 돌출증, 임신 계획 중, RAI 거부.

진단적 접근: 수술 전 필수 평가: 1) 갑상선 초음파로 결절 유무 평가, 2) 후두경 검사로 성대 기능 확인, 3) 갑상선 기능 정상화를 위한 수술 전 항갑상선제 및 프로프라놀롤(Propranolol) 등의 증상 조절, 4) 칼슘 대사 평가.

치료 계획: 1) 수술: 갑상선 전절제술. 2) 수술 후: 즉시 레보티록신 대체 요법 시작. 정기적인 TSH, Free T4 모니터링. 3) 안구병증 관리: 안과 협진, 금연 권고, 인공눈물 사용.

주의사항: 수술 후 합병증(저칼슘혈증, 반회후두신경 손실, 출혈) 모니터링. 갑상선 기능저하증 상태에서 임신 시 레보티록신 용량을 25-50% 증가시켜야 함을 교육.

## 핵심 개념

- **그레이브스병 (Graves' disease)** — 자가면역 질환으로 TSH 수용체에 대한 자가항체(TRAb)가 생성되어 갑상선 호르몬의 과잉 분비를 유발하는 갑상선 기능항진증의 가장 흔한 원인.
- **Methimazole** — 항갑상선제로, 갑상선 내 요오드의 유기화 및 호르몬 합성을 억제합니다. PTU에 비해 장기간 치료 시 선호되며, 태반 통과율이 낮아 임신 중기 이후에 사용 가능합니다.
- **방사성 요오드 치료 (Radioactive Iodine, RAI)** — 방사성 요오드(주로 I-131)를 경구 투여하여 갑상선 세포를 선택적으로 파괴하는 치료법. 임신/수유 중 금기이며, 안구병증이 있는 경우 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다.
- **안구병증 (Graves' ophthalmopathy)** — 그레이브스병과 연관된 안와 조직의 자가면역성 염증으로 인한 안구 돌출, 복시, 시력 장애 등을 유발합니다. RAI 치료는 악화 인자로 알려져 있습니다.
- **레보티록신** — 합성 T4 호르몬으로, 갑상선 기능저하증의 표준 대체 요법제입니다. 갑상선 전절제술 후 반드시 필요하며, 공복에 복용하고 다른 약제와 4시간 간격을 두는 것이 흡수에 유리합니다.

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