# 28세 남성이 2cm 크기의 갑상선 결절로 FNA 시행 후 '갑상선 수질암 (Medullary thyroid carcinoma, MTC)'으로 진단되었다. 혈청 칼시토닌 수치는 450 pg/mL였다. 경부 CT상 림프절 전이는 명확하지 않았다(cN0). 이 환자에게 가장 적절한 수술은?

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> language: ko  
> subject: 내분비

## 문제

28세 남성이 2cm 크기의 갑상선 결절로 FNA 시행 후 '갑상선 수질암 (Medullary thyroid carcinoma, MTC)'으로 진단되었다. 혈청 칼시토닌 수치는 450 pg/mL였다. 경부 CT상 림프절 전이는 명확하지 않았다(cN0). 이 환자에게 가장 적절한 수술은?

## 보기

1. 갑상선 엽절제술
2. 갑상선 전절제술 (Total thyroidectomy)
3. 갑상선 전절제술 + 동측 중심 경부 림프절 절제술
4. 갑상선 전절제술 + 양측 중심 경부 림프절 절제술 (Total thyroidectomy + Bilateral CND) **✔ 정답**
5. 갑상선 전절제술 + 양측 중심 경부 림프절 절제술 + 양측 측경부 림프절 절제술

**정답: 4**

## 해설

갑상선 수질암(MTC)은 림프절 전이가 흔하고 다발성(multicentric)인 경우가 많다. cN0라 할지라도, 혈청 칼시토닌이 증가된 MTC 환자에서는 갑상선 전절제술과 함께 예방적 양측 중심 경부 림프절 절제술(prophylactic bilateral CND)이 표준 치료이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 갑상선 수질암(Medullary Thyroid Carcinoma, MTC)으로 확진된 28세 남성입니다. 핵심! MTC는 여포세포에서 기원하는 다른 갑상선암(유두암, 여포암)과 달리 C세포(Parafollicular cell)에서 발생하며, 칼시토닌(Calcitonin)을 분비합니다. 림프절 전이율이 매우 높고(초진 시 50% 이상), 다발성(multicentric) 및 양측성(bilateral)인 경우가 많다는 점이 수술 범위 결정의 핵심 근거입니다.

Pathognomonic! 혈청 칼시토닌 수치 450 pg/mL는 현저히 상승된 수치로, 칼시토닌은 MTC의 진단, 치료 반응 평가, 재발 감시에 사용되는 특이적인 종양 표지자입니다.

진단 및 치료: MTC의 표준 수술은 갑상선 전절제술(Total Thyroidectomy)입니다. 그 이유는 1) 다발성/양측성 가능성이 높고, 2) 잔류 C세포에서 재발할 수 있기 때문입니다. 더 중요한 것은, CT상 림프절 전이가 명확하지 않더라도(cN0), **혈청 칼시토닌이 측정 가능한 수준(> 20-40 pg/mL)으로 상승된 경우, 예방적 양측 중심 경부 림프절 절제술(Bilateral Central Neck Dissection, CND)이 반드시 동반**되어야 합니다. 중심부(Central compartment, Level VI)는 MTC의 첫 번째 전이 부위로, cN0 상태에서도 숨은 미세 전이(occult metastasis)가 20-30% 이상 존재하기 때문입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 28세 남성, 우연히 발견된 2cm 갑상선 결절. FNA 결과 MTC 확진. 혈청 칼시토닌 450 pg/mL (정상 10 pg/mL 미만). 영상검사(cN0).

진단적 접근: MTC 진단 후 필수 검사는 **혈청 칼시토닌 기저치 측정**과 **혈청 CEA 측정**입니다. 또한, 유전성 MTC(다발성 내분비선 종양 2형, MEN2) 가능성을 배제하기 위해 RET 프로토온코진(RET proto-oncogene) 돌연변이 검사를 반드시 시행해야 합니다. 이는 환자 본인의 예후 뿐 아니라 가족 선별 검사의 필요성을 결정합니다.

치료 계획: 표준 치료는 **갑상선 전절제술 + 양측 중심 경부 림프절 절제술**입니다. 수술 후 합병증(부갑상선 기능저하증, 반회후두신경 손상) 관리가 중요합니다. 수술 후 혈청 칼시토닌이 정상화되면 완전 관해 상태로 판단하고 정기적 추적 관찰을 합니다. 칼시토닌이 지속적으로 상승되어 있으면 잔류 또는 전이성 질환을 의미하며, 추가 영상검사(목/흉부 CT, 간 MRI, 골 스캔) 및 치료(표적치료제: Vandetanib, Cabozantinib)를 고려합니다.

## 핵심 개념

- **갑상선 수질암 (Medullary Thyroid Carcinoma, MTC)** — 갑상선의 C세포(Parafollicular cell)에서 발생하는 암. 칼시토닌을 분비하며, 산발성 또는 유전성(MEN2)으로 발생. 림프절 전이율이 높고, 수술은 갑상선 전절제술 + 양측 중심부 림프절 절제술이 표준.
- **칼시토닌** — C세포에서 분비되는 호르몬으로, 혈중 칼슘 농도를 낮추는 역할. MTC의 특이적인 종양 표지자로, 진단, 수술 후 관해 판정, 재발 감시에 사용됨.
- **중심 경부 림프절 절제술 (Central Neck Dissection, CND)** — 갑상선 주변의 중심 구획(Level VI)에 있는 림프절을 절제하는 수술. MTC에서는 cN0 상태라도 혈청 칼시토닌이 상승되어 있으면 예방적 양측 CND가 표준 치료에 포함됨.
- **RET 프로토온코진 (RET proto-oncogene)** — 티로신 키나아제 수용체를 암호화하는 유전자. 이 유전자의 생식세포 돌연변이는 유전성 MTC 및 다발성 내분비선 종양 2형(MEN2)의 원인. 모든 MTC 환자에서 검사가 권장됨.
- **다발성 내분비선 종양 2형 (Multiple Endocrine Neoplasia type 2, MEN2)** — RET 유전자 돌연변이로 인한 상염색체 우성 유전 질환. MEN2A(MTC, 갈색세포종, 부갑상선 기능항진증)와 MEN2B(MTC, 갈색세포종, 점액신경종, 마판양 체형)로 나뉨. MTC 진단 시 반드시 감별해야 함.

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