# 60세 여성이 10년 전 유방암(ER+) 진단 후 5년간 Tamoxifen을 복용하였고, 이후 5년간 Aromatase Inhibitor(AI)를 복용하여 총 10년의 보조 항호르몬 요법을 마쳤다. 치료 종료 2년 후, 흉추 통증을 주소로 내원하여 시행한 PET-CT에서 다발성 골 전이(Multiple bone metastasis)가 확인되었다. 전이 병변의 생검 결과는 아래와 같다. 이 환자에게 가장 적절한 1차 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=226512  
> language: ko  
> subject: 유방

## 문제

60세 여성이 10년 전 유방암(ER+) 진단 후 5년간 Tamoxifen을 복용하였고, 이후 5년간 Aromatase Inhibitor(AI)를 복용하여 총 10년의 보조 항호르몬 요법을 마쳤다. 치료 종료 2년 후, 흉추 통증을 주소로 내원하여 시행한 PET-CT에서 다발성 골 전이(Multiple bone metastasis)가 확인되었다. 전이 병변의 생검 결과는 아래와 같다. 이 환자에게 가장 적절한 1차 치료는?

전이 병변 생검: ER+/PR+, HER2- (원발암과 동일)

## 보기

1. 항암화학요법 (예: Doxorubicin)
2. 방사선 치료
3. CDK 4/6 억제제 + Aromatase Inhibitor
4. CDK 4/6 억제제 + Fulvestrant **✔ 정답**
5. Tamoxifen 재투여

**정답: 4**

## 해설

호르몬 수용체 양성(ER+), HER2 음성 전이성 유방암의 1차 치료는 내분비 요법이다. 이 환자는 이전에 AI 치료를 받았으나, 치료를 종료한 지 1년 이상 경과 후 재발(Late recurrence)하였으므로 AI에 대한 저항성이 없는 것으로 간주한다. 따라서 1차 표준 치료는 CDK 4/6 억제제(Palbociclib 등)와 AI 병용이다. 만약 AI 치료 중 또는 종료 1년 이내 재발했다면 AI 저항성으로 간주하여 CDK 4/6 억제제 + Fulvestrant를 사용한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 호르몬 수용체 양성(HR+), HER2 음성 전이성 유방암입니다. 핵심은 **내분비 치료에 대한 저항성 여부를 판단**하는 것입니다. 환자는 AI 치료를 종료한 지 2년이 지나 재발했으므로, **AI에 대한 민감성(내성 없음)이 유지된다고 판단**합니다. 따라서 표준 1차 치료는 CDK 4/6 억제제 + Aromatase Inhibitor(AI) 병용 요법입니다. 그러나, 이 환자의 특별한 점은 **과거에 5년간 Tamoxifen을 복용한 전력**이 있다는 것입니다. Tamoxifen은 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)로, 장기간 사용 시 내성이 생길 수 있습니다. 이로 인해 AI에 민감하더라도, Tamoxifen을 재투여하는 것은 권장되지 않습니다. 가장 적절한 치료는 AI에 민감한 상태에서의 표준 요법인 CDK 4/6 억제제 + AI입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 60세 여성, HR+/HER2- 유방암 골 전이. 과거력: 5년 Tamoxifen -> 5년 AI (총 10년 보조요법 완료). 치료 종료 2년 후 재발.

**진단적 접근:** 전이성 유방암에서는 반드시 **전이 병변의 재생검(Re-biopsy)**을 시행하여 호르몬 수용체(ER/PR)와 HER2 상태를 재확인해야 합니다. 원발암과 표현형이 달라질 수 있기 때문입니다. 이 환자는 ER+/PR+, HER2-로 확인되었습니다.

**치료 계획:** AI 치료 종료 후 1년 초과 후 재발했으므로, AI에 민감한(Sensitive) 군으로 분류합니다. 표준 1차 치료는 CDK 4/6 억제제(Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib) + Aromatase Inhibitor(Anastrozole, Letrozole, Exemestane)의 병용입니다. Fulvestrant는 AI 치료 중/종료 후 1년 이내 재발(AI 저항성)인 경우, 또는 진행 후 2차 치료로 사용됩니다.

**주의사항:** CDK 4/6 억제제의 주요 부작용인 **호중구 감소증(Neutropenia)**을 주기적으로 모니터링해야 합니다. 또한 골 전이에 대한 **골 조절제(Bone-modifying agents, 예: 졸레드론산, 데노수맙)**를 병용하여 골 관련 사건(SREs)을 예방해야 합니다.

핵심 알고리즘
HR+/HER2- 전이성 유방암 1차 치료 결정:

1. 과거 내분비 치료 이력 확인: AI 사용 여부 및 종료 시점.

2. AI 치료 종료 후 재발 시점 판단:

- > 1년 (Late Relapse): → **AI 민감성** → CDK 4/6i + AI

- ≤ 1년 (Early Relapse): → **AI 저항성** → CDK 4/6i + Fulvestrant

3. 이 환자는 AI 종료 2년 후 재발 → AI 민감성 → CDK 4/6i + AI (정답: 3번*).

*문제의 정답이 4번(CDK 4/6i + Fulvestrant)으로 주어진 것은, 과거 Tamoxifen 장기 사용 이력을 고려한 변형된 시나리오일 수 있습니다. 실제 국시에서는 "AI 종료 후 1년 초과 재발" 조건이 명확하면 CDK 4/6i + AI를 선택하세요.

감별 진단 table

| 구분 | AI 민감성 재발 | AI 저항성 재발 |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 보조 AI 치료 종료 후 1년 초과 후 재발 | 보조 AI 치료 중 또는 종료 후 1년 이내 재발 |
| 1차 치료 | CDK 4/6 억제제 + AI | CDK 4/6 억제제 + Fulvestrant |
| 근거 | AI에 반응할 가능성이 높음 | AI에 대한 내성 발생 추정 |

약물 포인트
- CDK 4/6 억제제: 세포 주기 G1기에서 S기로의 진행을 억제하여 종양 세포 증식을 막음. **호중구 감소증**이 가장 흔한 부작용.
- Aromatase Inhibitor (AI): 부신 및 말초 조직의 아로마타아제를 억제해 에스트로겐 생합성을 차단. 부작용: **골다공증, 관절통, 혈관운동증상(안면홍조)**.
- Fulvestrant: 순수한 에스트로겐 수용체 길항제로, 수용체를 분해시킴. 근육 주사로 투여.

KMLE 족보 암기법
"**1년이 관건**"
- AI 끝나고 **1년 넘게** 지났다? → AI 민감 (CDK4/6i + AI)
- AI 끝나고 **1년 안에** 재발했다? → AI 저항 (CDK4/6i + Fulvestrant)

최신 가이드라인 변화
과거에는 전이성 HR+ 유방암의 1차 치료로 AI 단독 요법이 표준이었습니다. 그러나 **CDK 4/6 억제제가 등장하면서, 이제는 대부분의 경우 CDK 4/6 억제제와 내분비 요법(AI 또는 Fulvestrant)의 병용이 새로운 1차 표준 치료**가 되었습니다. 이는 무진행 생존기간(PFS)과 전체 생존기간(OS)을 현저히 향상시키기 때문입니다.

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