# 70세 악액질(Cachexia) 환자가 TPN 시작 전 재급식 증후군을 예방하기 위한 가장 적절한 초기 영양 지원 전략은?

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> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

70세 악액질(Cachexia) 환자가 TPN 시작 전 재급식 증후군을 예방하기 위한 가장 적절한 초기 영양 지원 전략은?

## 보기

1. 칼로리 목표량의 100%를 지방 유제 위주로 하루에 모두 공급
2. 탄수화물 공급을 제한하고, 칼로리 목표량의 25% 미만으로 늦게 시작
3. 인산염, 칼륨, 마그네슘을 충분히 보충하면서 칼로리 목표량의 50%부터 시작
4. 첫 3sim 5일 동안 10,kcal/kg/day 이하의 낮은 칼로리로 시작하고 전해질을 적극적으로 보충 **✔ 정답**
5. 인슐린을 투여하여 고혈당만 조절하고 칼로리는 정상적으로 공급

**정답: 4**

## 해설

재급식 증후군 고위험군 환자는 첫 3sim 5일 동안 10,kcal/kg/day 이하(또는 200,kcal/day 이하)의 매우 낮은 칼로리로 시작하고, 인산염, 칼륨, 마그네슘을 적극적으로 모니터링하고 보충해야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 장기간 영양실조 상태에 있던 악액질(Cachexia) 환자에게 영양을 재공급할 때 발생할 수 있는 생명을 위협하는 합병증, 재급식 증후군(Refeeding Syndrome)을 예방하는 초기 전략을 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 재급식 증후군은 장기간 굶주린 환자에게 갑자기 많은 양의 영양(특히 탄수화물)을 공급할 때 발생합니다. 인슐린 분비가 급격히 증가하면서 포도당, 인산염, 칼륨, 마그네슘이 세포 내로 빠르게 이동하여 혈중 농도가 급격히 떨어집니다(세포 내 이동 기전). 이로 인해 저인산혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증이 발생하며, 심각한 경우 심부전, 부정맥, 호흡부전, 의식저하, 심지어 사망에 이를 수 있습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 재급식 증후군 예방의 첫 번째이자 가장 중요한 원칙은 **"천천히 시작하라(Start Low, Go Slow)"**입니다. 따라서 초기 칼로리 공급량을 매우 낮게 제한하는 것이 필수적입니다. 가이드라인은 첫 3~5일 동안 10 kcal/kg/day 이하 또는 총 200 kcal/day 이하로 시작할 것을 권고합니다. 이와 동시에, 예측 가능한 전해질 소모에 대비해 인산염, 칼륨, 마그네슘을 **적극적으로 모니터링하고 보충**해야 합니다. 정답인 ④번은 이 두 가지 핵심 원칙(낮은 칼로리 + 적극적 전해질 보충)을 모두 명확히 담고 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! ①번과 ⑤번은 칼로리를 정상적으로 공급하거나 고혈당만 조절하라는 내용으로, 재급식 증후군을 유발하는 가장 위험한 접근법입니다. ②번은 칼로리를 낮게 시작하지만 "늦게 시작"한다는 점과 탄수화물만 제한한다는 점이 부정확합니다. ③번은 전해질 보충은 맞지만, 칼로리 목표량의 50%부터 시작하는 것은 여전히 너무 많아 위험합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 남성, 식욕부진과 체중 감소가 심한 말기 암 환자로 내원. BMI 16 kg/m², 근육량 현저히 감소된 악액질 소견. 정맥 영양요법(TPN) 시작 예정.

**진단적 접근:** 재급식 증후군 고위험군 판정. TPN 시작 전 반드시 기저 혈청 인산염, 칼륨, 마그네슘, 비타민 B1(Thiamine) 수치를 확인합니다. 비타민 B1 결핍은 Wernicke 뇌병증을 유발할 수 있어 보충이 필수입니다.

**치료 계획:**
1. **초기 영양:** 첫 24-48시간 동안 10 kcal/kg/day (또는 200 kcal/day) 이하로 TPN을 시작. 탄수화물 비중을 낮게 유지.
2. **전해질 보충:** 인산염, 칼륨, 마그네슘 수치를 1일 1-2회 모니터링하며 적극적으로 보충. 특히 인산염은 예방적 보충을 고려할 수 있습니다.
3. **비타민 보충:** TPN 시작 전 및 시작 후 며칠 동안 고용량 비타민 B1(Thiamine)을 정맥 주사합니다.
4. **점진적 증가:** 전해질 수치가 안정되면(보통 3-5일 후), 칼로리를 서서히(매일 5-10 kcal/kg/day씩) 목표량까지 증가시킵니다.

**주의사항:** 재급식 증후군은 TPN 시작 후 2-5일 내에 발생할 수 있습니다. 호흡곤란, 부종, 부정맥, 의식 변화가 나타나면 즉시 영양 공급을 중단하고 전해질 이상을 평가해야 합니다.

## 핵심 개념

- **재급식 증후군 (Refeeding Syndrome)** — 장기간 영양실조 상태에 있던 환자에게 갑자기 영양을 공급할 때 발생하는 생명을 위협할 수 있는 전해질 및 대사 이상. 저인산혈증이 가장 특징적이며, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 체액 과부하, 비타민 B1 결핍이 동반됨.
- **악액질 (Cachexia)** — 근육량의 비가역적 소실을 동반한 복합적인 대사 증후군. 단순한 영양실조와 달리 식이 보충만으로 쉽게 회복되지 않으며, 암, 만성 심부전, COPD, 만성 신부전 등 중증 만성 질환에서 흔히 동반됨.
- **저인산혈증 (Hypophosphatemia)** — 재급식 증후군의 핵심 징후. 인슐린 분비 증가로 인한 포도당과 인산의 세포 내 이동, ATP 합성 증가로 인한 인산 소모 등이 원인. 심하면 근무력증, 호흡부전, 심부전, 의식저하를 유발함.
- **TPN (Total Parenteral Nutrition, 전정맥영양)** — 위장관을 통하지 않고 정맥을 통해 모든 필수 영양소를 공급하는 방법. 재급식 증후군의 고위험군에서 시작 시 특별한 주의가 필요함.
- **비타민 B1 (Thiamine)** — 재급식 증후군 예방 및 치료에서 필수적으로 보충해야 하는 비타민. 보충 없이 탄수화물을 공급하면 Wernicke 뇌병증(안근마비, 운동실조, 정신착란)이 발생할 위험이 급증함.

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