# 40세 남자가 부신 절제술 후 발생한 정상 Anion Gap 대사성 산증이다. 혈청 K도+ 5.5,mmol/L이며 Urine Cl도- 80,mmol/L, Urine HCO3도- < 5,mmol/L이다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

40세 남자가 부신 절제술 후 발생한 정상 Anion Gap 대사성 산증이다. 혈청 K도+ 5.5,mmol/L이며 Urine Cl도- 80,mmol/L, Urine HCO3도- < 5,mmol/L이다. 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 신세뇨관성 산증 Type 1 (Distal)
2. 신세뇨관성 산증 Type 4 (Hypoaldosteronism) **✔ 정답**
3. 설사
4. 요관 장 이식(Ureterosigmoidostomy)
5. 신부전

**정답: 2**

## 해설

정상 AG 산증과 고칼륨혈증이 동반되는 경우는 신세뇨관성 산증 Type 4(저알도스테론증)의 전형적인 소견이다. 부신 절제술 병력은 알도스테론 결핍을 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 부신 절제술(Adrenalectomy) 후 발생한 정상 Anion Gap 대사성 산증(Normal Anion Gap Metabolic Acidosis)과 고칼륨혈증(Hyperkalemia, K+ 5.5 mmol/L)을 보입니다. 소변 검사에서 Urine Cl-가 80 mmol/L로 높고, Urine HCO3-는 5 mmol/L 미만으로 낮습니다.

**핵심! 정상 Anion Gap 대사성 산증의 감별 진단**에서, 고칼륨혈증이 동반된다면 1순위로 신세뇨관성 산증 Type 4 (Type 4 Renal Tubular Acidosis, 저알도스테론증)를 생각해야 합니다. 알도스테론은 원위 세뇨관에서 Na+ 재흡수와 K+, H+ 배설을 촉진합니다. 부신 절제술로 알도스테론이 결핍되면, H+ 배설 장애로 산증이, K+ 배설 장애로 고칼륨혈증이 발생합니다. 소변 Cl-가 높은 것은 NaCl 형태로 Na+가 배출되기 때문이며, 소변 HCO3-가 낮은 것은 신장이 HCO3-를 보존하려는 보상 기전을 반영합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 40세 남성, 부신 절제술 후 정상 Anion Gap 대사성 산증 및 고칼륨혈증 발생.

**진단적 접근:** 혈청 전해질(Anion Gap 계산), 혈청 K+, 소변 전해질(Urine Anion Gap, Urine Osmolal Gap) 검사가 감별의 핵심입니다. 본 증례의 소변 Cl- 상승은 Urine Anion Gap이 음수임을 시사하며, 이는 신장 외 원인(예: 설사)보다는 신장성 산증을 지지합니다.

**치료 계획:** 플루드로코르티손(Fludrocortisone)과 같은 미네랄코르티코이드(Minerlocorticoid) 대체 요법이 근본 치료입니다. 급성 고칼륨혈증이 있다면 인슐린+포도당, 베타2 작용제, 칼슘 글루코네이트 등으로 응급 조치합니다.

**주의사항:** Type 4 RTA는 종종 당뇨병성 신병증이나 간질성 신염과 동반되므로, 기저 신장 질환에 대한 평가가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **신세뇨관성 산증 Type 4 (Renal Tubular Acidosis Type 4)** — 저알도스테론증(Hypoaldosteronism) 또는 알도스테론에 대한 신장의 반응 저하로 인해 발생. 정상 Anion Gap 대사성 산증과 고칼륨혈증이 특징적 소견이다.
- **정상 Anion Gap 대사성 산증 (Normal Anion Gap Metabolic Acidosis)** — 고염소혈성 대사성 산증(Hyperchloremic metabolic acidosis)이라고도 함. 혈중 HCO3- 감소에 비례하여 Cl-가 증가하여 Anion Gap이 정상 범위를 유지한다. 원인은 HCO3- 손실(설사, RTA) 또는 HCl 유입(요관 장 이식) 등.
- **Urine Anion Gap** — 소변 내 (Na+ + K+) - Cl- 로 계산. 신장의 NH4+ (암모늄) 배설을 간접적으로 평가한다. 음수(-) 값은 신장 외 원인(설사)의 산증이나 Type 1, 2 RTA를 시사하며, 양수(+) 값은 Type 4 RTA나 신부전을 시사한다.
- **알도스테론** — 부신 피질에서 분비되는 미네랄코르티코이드 호르몬. 원위 세뇨관과 집합관의 Na+ 재흡수 및 K+, H+ 배설을 촉진하여 혈압과 전해질 균형을 조절한다.
- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 5.5 mmol/L 이상인 상태. 원인은 K+ 과다 섭취/유입, 신장 배설 감소(신부전, 저알도스테론증), 세포 내에서 세포 외로의 이동(산증, 조직 파괴) 등이 있다. 심근에 영향을 주어 생명을 위협할 수 있다.

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