# 60세 남자가 장 폐쇄로 심한 구토와 저관류 상태를 겪고 있다. ABGA 결과: pH 7.45, PaCO2 50,mmHg, HCO3도- 35,mmol/L. Lab: Na도+ 135, Cl도- 85,mmol/L. 이 환자의 산염기 장애는? (Anion Gap 20,mmol/L)

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224875  
> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

60세 남자가 장 폐쇄로 심한 구토와 저관류 상태를 겪고 있다. ABGA 결과: pH 7.45, PaCO2 50,mmHg, HCO3도- 35,mmol/L. Lab: Na도+ 135, Cl도- 85,mmol/L. 이 환자의 산염기 장애는? (Anion Gap 20,mmol/L)

## 보기

1. 단순 호흡성 산증
2. 단순 대사성 알칼리증
3. 혼합성 산염기 장애: 대사성 알칼리증과 대사성 산증이 혼합 **✔ 정답**
4. 혼합성 산염기 장애: 호흡성 산증과 대사성 산증이 혼합
5. 단순 대사성 산증

**정답: 3**

## 해설

pH 7.45로 거의 정상이나, PaCO2 50 (산증)과 HCO3도- 35 (알칼리증)로 호흡성 산증과 대사성 알칼리증이 동시에 있다. 또한 AG가 20으로 증가하여(정상 12pm 2), 구토에 의한 대사성 알칼리증(HCO3도- 증가)과 저관류에 의한 젖산 산증(AG 증가)이 혼합된 삼중 산염기 장애로, 대사성 알칼리증과 Anion Gap 증가 대사성 산증이 혼합된 형태이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 **혼합성 산염기 장애**를 정확히 분석하는 능력을 평가합니다. 핵심은 Anion Gap(AG)과 예상 보상 범위를 이용한 단계적 접근입니다.

**1. 1단계: pH, PaCO2, HCO3- 분석**

pH 7.45 (정상 상한 또는 약간의 알칼리증), PaCO2 50 mmHg (상승, 호흡성 산증), HCO3- 35 mmol/L (상승, 대사성 알칼리증).

pH가 정상에 가깝지만, PaCO2와 HCO3-가 **반대 방향**으로 변화했으므로, 서로를 보상하는 두 개의 1차 장애(호흡성 산증 + 대사성 알칼리증)가 있음을 시사합니다.

**2. 2단계: Anion Gap 계산 및 분석**

AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 135 - (85 + 35) = 15 mmol/L (문제에서는 20으로 주어짐).

정상 AG는 12±2 mmol/L입니다. AG 20은 명백히 증가했으며, 이는 고안이온갭 대사성 산증(High AG Metabolic Acidosis)이 존재함을 의미합니다. 원인은 환자의 **저관류 상태**로 인한 젖산 산증(Lactic Acidosis)입니다.

**3. 3단계: 삼중 장애 판정 - "보상 예상치"와 "델타 갭"**

여기서 중요한 포인트! 대사성 알칼리증(HCO3- 35)만 있다면, AG는 정상이어야 합니다. 그런데 AG가 증가(20)했습니다. 이는 **고안이온갭 대사성 산증이 추가로 존재**한다는 강력한 증거입니다.

델타 갭(Delta Gap) 또는 "보상 예상치"를 생각해볼 수 있습니다. AG가 8 증가했다면(20 - 12), HCO3-는 AG 증가분만큼 감소해야 합니다. 즉, 예상 HCO3- = 정상 HCO3-(24) - (측정 AG(20) - 정상 AG(12)) = 24 - 8 = 16 mmol/L 정도여야 합니다. 하지만 실제 HCO3-는 35로 매우 높습니다. 이 차이(35 - 16 = 19)는 **대사성 알칼리증이 동시에 존재하기 때문**입니다.

**결론:** 이 환자는 (1) 장 폐쇄로 인한 구토(Pathognomonic! 위액 손실로 인한 대사성 알칼리증), (2) 저관류로 인한 젖산 산증(고안이온갭 대사성 산증), 그리고 (3) 대사성 알칼리증에 대한 보상으로 발생한 호흡성 산증(PaCO2 상승)까지 포함한 **삼중 산염기 장애(Triple Acid-Base Disorder)** 상태입니다. 따라서 가장 정확한 설명은 "혼합성 산염기 장애: 대사성 알칼리증과 대사성 산증이 혼합"입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 60세 남성, 장 폐쇄로 인한 심한 구토와 저관류(쇼크) 상태.

**진단적 접근:** 산염기 장애 해석은 체계적으로! 1) pH/PaCO2/HCO3- 확인, 2) AG 계산, 3) 예상 보상 범위 확인(또는 델타 갭 계산), 4) 임상 소견(구토, 저관류)과 연결.

**치료 계획:** 1) **원인 치료**가 최우선: 장 폐쇄 해결(수술 평가), 수액 공급으로 저관류 교정. 2) 대사성 알칼리증에는 생리식염수 수액 요법이 1차 치료. 3) 산증은 저관류 교정으로 호전될 것이므로, 중탄산염 투여는 매우 제한적으로(심한 산혈증이 아닌 이상).

**주의사항:** pH가 정상에 가깝다고 해서 산염기 장애가 없다고 판단하면 안 됩니다. 오히려 정상 pH에 PaCO2와 HCO3-가 비정상적이면 혼합 장애를 강력히 의심해야 합니다.

## 핵심 개념

- **Anion Gap** — 혈청 내 측정된 양이온(Na+)과 음이온(Cl-, HCO3-)의 차이. 정상 12±2 mmol/L. AG 증가는 측정되지 않는 음이온(젖산염, 케톤체 등)이 축적된 고안이온갭 대사성 산증을 시사한다.
- **삼중 산염기 장애 (Triple Acid-Base Disorder)** — 세 가지 독립적인 산염기 장애가 동시에 존재하는 상태. 이 증례에서는 대사성 알칼리증(구토), 고안이온갭 대사성 산증(저관류), 호흡성 산증(대사성 알칼리증에 대한 보상)이 혼합되었다.
- **델타 갭 (Delta Gap)** — 측정된 AG와 정상 AG의 차이(델타 AG)를 HCO3- 변화와 비교하는 방법. 델타 AG = 측정 AG - 정상 AG(12). 예상 HCO3- = 정상 HCO3-(24) + (델타 AG). 실제 HCO3-와 예상치의 차이로 숨겨진 대사성 알칼리증이나 산증을 발견할 수 있다.
- **대사성 알칼리증 (Metabolic Alkalosis)** — 혈중 HCO3- 농도가 일차적으로 증가하여 pH가 상승하는 상태. 원인은 위액 손실(구토), 이뇨제, 미네랄코르티코이드 과다 등. 보상 기전으로 호흡 억제(저환기)를 통해 PaCO2를 상승시킨다.
- **고안이온갭 대사성 산증 (High Anion Gap Metabolic Acidosis)** — AG가 증가하는 대사성 산증. 원인은 MUDPILES(젖산산증, 요독증, 당뇨병성 케톤산증, 약물/독소 등)로 기억한다. 이 환자의 경우 저관류로 인한 젖산산증(Lactic Acidosis)이 해당된다.

## 같은 주제 문제

- [68세 남성이 위전절제술 후 3일째 영양평가를 시행했다. 체중 65kg, 알부민 2.5 g/dL, 프리알부민 8 mg/dL이다. 영양상태 평가 지표로 가장 민감한…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216178)
- [58세 남성이 췌십이지장절제술 후 당뇨가 발생했다. 인슐린 요구량이 증가하고 있다. 스트레스 호르몬 중 인슐린 저항성을 가장 강하게 유발하는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216180)
- [35세 남성이 광범위 소장절제술 후 단장증후군이 발생했다. 잔존 소장 100cm이다. 장기 TPN 시행 중 간기능 검사는 아래와 같다. 합병증 예방법은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216181)
- [60세 남성이 간절제술 후 3일째 고암모니아혈증이 발생했다. 암모니아 180 μg/dL, 의식 저하가 있다. 영양공급 조절은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216183)
- [42세 여성이 위밴드수술 후 6개월째 빈혈이 발생했다. Hb 8.5 g/dL, MCV 72 fL이다. 혈액검사는 아래와 같다. 원인 영양소는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216184)
- [28세 남성이 크론병으로 회장절제술 후 설사가 지속된다. 지방변이 관찰된다. 흡수 장애가 예상되는 비타민은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216185)
- [55세 남성이 식도암 수술 전 영양평가를 시행했다. BMI 17 kg/m², 3개월간 15% 체중감소가 있었다. SGA 분류는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216186)
- [48세 여성이 담낭절제술 후 24시간 금식 중이다. 기초대사율 1400 kcal/day일 때 스트레스 계수는 아래와 같다. 총 열량 요구량은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216187)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._