# 70세 당뇨 병력의 남자가 심한 패혈증으로 중환자실에 입원했다. Lab 검사 결과 혈당 650,mg/dL, 혈청 삼투압 340,mOsm/kg이다. 케톤산증 증거는 없었다. 이 환자의 가장 적절한 진단 및 초기 치료는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224851  
> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

70세 당뇨 병력의 남자가 심한 패혈증으로 중환자실에 입원했다. Lab 검사 결과 혈당 650,mg/dL, 혈청 삼투압 340,mOsm/kg이다. 케톤산증 증거는 없었다. 이 환자의 가장 적절한 진단 및 초기 치료는?

Lab: Glucose 650,mg/dL, Osmolality 340,mOsm/kg. HCO3도- 25,mmol/L. Urine: Ketone negative.

## 보기

1. 진단: 당뇨병성 케톤산증(DKA). 치료: 인슐린과 NaHCO3 투여
2. 진단: 고삼투압성 고혈당 상태(HHS). 치료: 0.45%,NaCl 및 인슐린 투여 **✔ 정답**
3. 진단: 고삼투압성 고혈당 상태(HHS). 치료: 3%,NaCl 투여
4. 진단: 패혈성 쇼크. 치료: 광범위 항생제만 투여
5. 진단: 순환량 과부하. 치료: 이뇨제 투여

**정답: 2**

## 해설

혈당 600,mg/dL 이상, 삼투압 320,mOsm/kg 이상, 케톤산증 증거 없음은 고삼투압성 고혈당 상태(HHS)를 시사한다. 치료는 순환 혈액량 회복과 삼투압 조절을 위해 0.45%,NaCl을 투여하며 인슐린을 사용하여 혈당을 조절해야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)의 전형적인 증례입니다. Pathognomonic! 핵심 진단 기준은 **심한 고혈당(혈당 > 600 mg/dL)**, **높은 혈청 삼투압(> 320 mOsm/kg)**, 그리고 **케톤산증(Ketosis) 및 중증 산증(Acidosis)의 부재**입니다. 환자의 검사 결과는 이 모든 조건을 충족합니다.

감별 포인트! 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)과의 가장 큰 차이는 **산-염기 상태**입니다. DKA는 인슐린 결핍이 심해 지방 분해가 활발해져 케톤체가 생성되고, 이로 인해 대사성 산증(혈중 HCO3- < 18 mmol/L)이 발생합니다. 반면, HHS에서는 인슐린이 완전히 결핍된 상태는 아니어서 지방 분해가 억제되고, 대신 심한 삼투성 이뇨로 인한 탈수와 고삼투압이 주된 문제입니다. 이 환자의 HCO3-는 25 mmol/L로 정상이며, 요중 케톤체도 음성이므로 DKA는 배제됩니다.

**초기 치료의 핵심은 대량 수액 요법(Aggressive Hydration)**입니다. HHS의 주된 사망 원인은 심한 탈수로 인한 저혈량성 쇼크와 고삼투압 자체입니다. 따라서 혈액량을 빠르게 보충하여 혈압을 유지하고, 삼투압을 서서히 낮추는 것이 최우선 목표입니다. 0.45% NaCl은 저장성 수액으로, 고삼투압 상태에서 혈관 내 삼투압을 서서히 낮추면서 수분을 보충하는 데 적합한 선택입니다. 인슐린은 수액 보충이 충분히 이루어진 후, 혈당이 서서히 떨어지지 않을 때 투여를 시작합니다. 초기에 인슐린만 투여하면 혈당이 급격히 떨어져 삼투압이 빠르게 변하면서 뇌부종(Cerebral Edema)의 위험이 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 남성, 당뇨병 과거력. 패혈증 유발로 인해 심한 탈수와 스트레스성 고혈당이 발생하여 HHS로 진행된 사례입니다. 노인, 당뇨병 환자에서 감염은 HHS의 가장 흔한 유발 인자입니다.

**치료 계획 (Management Algorithm):**
1.  **수액 보충 (Fluid Resuscitation):** 첫 1-2시간 동안 0.9% NaCl을 빠르게 투여하여 혈역학적 안정을 도모합니다. 혈압이 안정되면, 고삼투압을 교정하기 위해 0.45% NaCl로 전환합니다. 총 체액 부족량(보통 6-10L)을 24-48시간에 걸쳐 서서히 보충합니다.

2.  **인슐린 요법 (Insulin Therapy):** 혈당이 수액 투여 후에도 250-300 mg/dL 이상 유지되면, 지속 정맥 주사(Continuous IV Infusion)로 일반 인슐린(Regular Insulin)을 시작합니다. **목표는 혈당을 시간당 50-70 mg/dL 정도로 서서히 낮추는 것**입니다.

3.  **전해질 보충 (Electrolyte Replacement):** 특히 칼륨(K+)을 주의 깊게 모니터링하고 보충합니다. 인슐린 투여와 수액 치료는 혈중 칼륨을 세포 내로 이동시켜 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 유발할 수 있습니다.

4.  **기저 원인 치료 (Treat Underlying Cause):** 이 경우 패혈증이 원인이므로, 적절한 경험적 항생제(Empiric Antibiotics)를 신속하게 시작해야 합니다. (보기4는 항생제 '만' 투여하는 것이 오류)

**주의사항:** 혈청 나트륨(Na+)을 주기적으로 모니터링하세요. 고혈당은 혈청 나트륨 수치를 가짜로 낮게 보이게(가성 저나트륨혈, Pseudohyponatremia) 만듭니다. 혈당이 100 mg/dL 떨어질 때마다 혈청 나트륨은 약 1.6 mEq/L 상승합니다. 이를 고려하지 않고 고농도 식염수(3% NaCl)를 투여하면 위험한 고나트륨혈증을 초래할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **고삼투압성 고혈당 상태 (Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)** — 당뇨병의 급성 합병증으로, 심한 고혈당(>600 mg/dL), 고삼투압(>320 mOsm/kg), 중증 탈수를 특징으로 하며, 뚜렷한 케톤산증이나 산증은 동반하지 않음. 주로 제2형 당뇨병 노인에서 발생하며, 사망률이 DKA보다 높음.
- **당뇨병성 케톤산증 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)** — 인슐린 결핍으로 인한 당뇨병의 급성 합병증. 고혈당, 대사성 산증(혈중 HCO3-
- **혈청 삼투압 (Serum Osmolality)** — 혈장 내 용질 농도의 척도. 계산 공식: 2 x [Na+] + [Glucose]/18 + [BUN]/2.8. HHS 진단에서 320 mOsm/kg을 초과하는 것이 핵심 기준. 정상 범위는 약 285-295 mOsm/kg.
- **0.45% NaCl (Half-normal Saline)** — 저장성 수액. 혈청 나트륨 농도(154 mEq/L)보다 낮은 농도(77 mEq/L)를 가져, 고삼투압이나 고나트륨혈증 환자의 수분 보충과 삼투압 교정에 사용됨. HHS 치료에서 혈역학적 안정 후 주로 투여.
- **가성 저나트륨혈** — 고혈당 상태에서 혈장 내 삼투활성 물질(포도당)이 증가하면, 삼투압 평형을 유지하기 위해 세포 내 수분이 혈관 내로 이동하여 혈청 나트륨 농도를 희석시켜 측정치가 낮아지는 현상. 교정 나트륨 수치를 계산해야 함.

## 같은 주제 문제

- [68세 남성이 위전절제술 후 3일째 영양평가를 시행했다. 체중 65kg, 알부민 2.5 g/dL, 프리알부민 8 mg/dL이다. 영양상태 평가 지표로 가장 민감한…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216178)
- [58세 남성이 췌십이지장절제술 후 당뇨가 발생했다. 인슐린 요구량이 증가하고 있다. 스트레스 호르몬 중 인슐린 저항성을 가장 강하게 유발하는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216180)
- [35세 남성이 광범위 소장절제술 후 단장증후군이 발생했다. 잔존 소장 100cm이다. 장기 TPN 시행 중 간기능 검사는 아래와 같다. 합병증 예방법은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216181)
- [60세 남성이 간절제술 후 3일째 고암모니아혈증이 발생했다. 암모니아 180 μg/dL, 의식 저하가 있다. 영양공급 조절은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216183)
- [42세 여성이 위밴드수술 후 6개월째 빈혈이 발생했다. Hb 8.5 g/dL, MCV 72 fL이다. 혈액검사는 아래와 같다. 원인 영양소는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216184)
- [28세 남성이 크론병으로 회장절제술 후 설사가 지속된다. 지방변이 관찰된다. 흡수 장애가 예상되는 비타민은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216185)
- [55세 남성이 식도암 수술 전 영양평가를 시행했다. BMI 17 kg/m², 3개월간 15% 체중감소가 있었다. SGA 분류는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216186)
- [48세 여성이 담낭절제술 후 24시간 금식 중이다. 기초대사율 1400 kcal/day일 때 스트레스 계수는 아래와 같다. 총 열량 요구량은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216187)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._