# 30세 남자가 외상으로 인해 고유출(High-output) 소장 누공(Fistula)이 발생하여 하루 2000,mL 이상의 수액이 누출되고 있다. 누공액 검사 결과 Na도+ 130,mmol/L, Cl도- 100,mmol/L, K도+ 15,mmol/L이다. 이 환자의 누공액 보충을 위한 가장 적절한 수액은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224850  
> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

30세 남자가 외상으로 인해 고유출(High-output) 소장 누공(Fistula)이 발생하여 하루 2000,mL 이상의 수액이 누출되고 있다. 누공액 검사 결과 Na도+ 130,mmol/L, Cl도- 100,mmol/L, K도+ 15,mmol/L이다. 이 환자의 누공액 보충을 위한 가장 적절한 수액은?

누공액: 2000,mL/day 유출. Na도+ 130, Cl도- 100, K도+ 15.

## 보기

1. 0.45%,NaCl 용액
2. D5W와 NaHCO3
3. 0.9%,NaCl (생리식염수) **✔ 정답**
4. 젖산 링거액(RLS)
5. 3%,NaCl 용액

**정답: 3**

## 해설

누공액의 전해질 농도(특히 Na도+ 130)는 혈장과 유사하다. 따라서 손실되는 수분과 전해질을 혈장과 비슷한 등장성 수액으로 보충해야 하며, 0.9%,NaCl이 가장 적절하다. RLS는 젖산 성분이 산증이나 심한 스트레스 상태에서 대사에 문제를 일으킬 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 고유출 소장 누공 환자에서 손실된 체액을 어떻게 보충해야 하는지에 대한 전해질 관리의 기본 원칙을 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 외상 후 발생한 소장 누공으로 하루 2000 mL 이상의 소화액을 잃고 있습니다. 누공액의 전해질 농도는 Na+ 130 mmol/L, Cl- 100 mmol/L, K+ 15 mmol/L입니다. 이 수치는 Pathognomonic! 소장액의 전형적인 구성입니다. 소장액은 혈장과 거의 등장성(isotonic)이며, Na+ 농도가 혈장(약 140 mmol/L)보다 약간 낮고, K+ 농도가 혈장(약 4-5 mmol/L)보다 높은 것이 특징입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 고유출 누공의 관리에서 가장 중요한 원칙은 **"무엇이 빠져나갔는지, 그것과 가장 유사한 것으로 채워라"**입니다. 이 환자의 누공액은 전해질 구성상 등장성 수액에 가깝습니다. 0.9% NaCl (생리식염수)은 Na+와 Cl-이 각각 약 154 mmol/L로, 누공액(Na+ 130)보다 약간 농도가 높지만, 임상적으로 가장 널리 사용되며 손실액을 대체하기에 적합한 등장성 수액입니다. 추가적인 K+ 보충은 별도로 고려할 수 있습니다. 반면, 다른 수액들은 농도나 구성이 손실액과 맞지 않아 상태를 악화시킬 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

감별 포인트! ①번 0.45% NaCl은 저장성 수액입니다. 이렇게 많은 등장성 소화액이 손실된 상태에서 저장성 수액을 주입하면, 혈장 삼투압이 더 낮아져 세포 내로 수분이 이동하여 부종을 유발하고, 혈액량 유지에 실패할 수 있습니다.

②번 D5W와 NaHCO3는 특정 대사성 산증을 교정하기 위한 용도입니다. 이 환자에게는 적절한 기본 수액이 아닙니다.

④번 젖산 링거액(RLS)은 수술 중 또는 출혈 시 혈액량 보충에 유용하지만, 이 경우에는 **최선의 선택이 아닙니다**. RLS는 K+ 농도가 낮고(약 4 mmol/L), 젖산염(lactate) 성분이 간에서 대사되어 중탄산염(HCO3-)이 되어야 합니다. 외상 후 스트레스나 간 기능이 저하된 상태에서는 젖산염이 축적될 위험이 있습니다. 또한, 누공액의 Cl- 농도(100 mmol/L)에 비해 RLS의 Cl- 농도(약 109 mmol/L)가 더 높은 불일치가 있습니다.

⑤번 3% NaCl은 고장성 수액으로, 심한 저나트륨혈증이나 뇌부종 치료에 사용됩니다. 이 환자에게 사용하면 심한 고나트륨혈증과 삼투성 탈수증을 초래할 위험이 큽니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 30세 남성, 복부 외상 후 복통과 복부 창상 부위로 장액이 새어나옴. 활력 징후는 혈압이 약간 낮고 심박수가 빠른 경향(초기 혈액량 감소 소견). 복부 CT에서 소장 누공 확인.

**치료 계획 (Management Plan)**:

1. **수액 및 전해질 보충**: 첫 번째이자 가장 시급한 단계입니다. 누공 유출량을 정확히 측정하고, 그 양만큼 0.9% NaCl을 정맥 주사합니다. 유출액 내 K+ 농도가 높으므로(15 mmol/L), 혈청 K+ 수치를 모니터링하며 필요시 KCl을 별도로 추가 보충해야 합니다.

2. **영양 공급**: 장 휴식을 위해 전정맥영양(TPN)을 시작합니다. 경장영양은 누공 유출을 증가시킬 수 있습니다.

3. **누공 관리**: 배액을 위한 누공 주머니 적용, 피부 보호.

4. **수술적 치료**: 보존적 치료(수액, 영양, 감염 조절)로 4-6주 내에 자연 폐쇄가 되지 않는 고유출 누공의 경우 수술적 절제 및 문합을 고려합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: RLS와 같은 젖산염 함유 수액은 간기능 부전이나 심한 쇼크 상태에서 사용을 피해야 합니다. 또한, 저장성 수액 보충은 혈액량 부족을 악화시킬 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "누공 관리에서 '손실량 = 보충량' 공식을 기억하세요. 그리고 그 보충액의 종류는 손실액의 전해질 프로필을 보고 결정합니다. 소장액은 등장성, 위액은 산성(Cl-이 높고 H+ 많음), 쓸개즙은 알칼리성(중탄산염 많음)이에요. 이 문제는 소장액이니까 등장성 생리식염수가 정답!"

## 핵심 개념

- **고유출 누공** — 일반적으로 하루 500 mL 이상의 장액이 유출되는 누공을 의미합니다. 대량의 체액, 전해질, 영양소 손실로 인해 심한 영양실조, 전해질 불균형, 탈수가 빠르게 진행되어 생명을 위협할 수 있습니다.
- **등장성 수액** — 혈장과 삼투압이 같은 수액(약 280-310 mOsm/L). 0.9% NaCl(생리식염수), 젖산 링거액 등이 있습니다. 혈관 내 공간을 확장시키면서 세포 내외 수분 이동을 최소화하는 데 사용됩니다.
- **소장액** — 십이지장, 공장, 회장에서 분비되는 소화액. 하루 약 1-2L가 분비되며, Na+ 약 130-140 mmol/L, K+ 약 5-15 mmol/L, Cl- 약 100-120 mmol/L, HCO3- 약 20-30 mmol/L의 전해질 구성을 가진 등장성 액체입니다.
- **전정맥영양** — 위장관을 통하지 않고 정맥을 통해 모든 필수 영양소(탄수화물, 단백질, 지방, 전해질, 비타민, 미네랄)를 공급하는 방법. 장 휴식이 필요한 고유출 누공, 중증 췌장염, 장폐색 등에서 사용됩니다.
- **혈역학적 불안정** — 혈액량 부족, 심장 기능 이상 등으로 인해 혈압, 심박수, 말초 관류 등이 정상 범위를 유지하지 못하는 상태. 저혈압, 빈맥, 말초 냉감, 소변량 감소 등의 증상으로 나타납니다.

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