# 55세 당뇨 병력의 남자가 췌장 절제술 후 TPN을 시작했다. TPN 시작 2일째에 혈당이 320,mg/dL로 측정되었다. 이 환자의 TPN 관련 고혈당증에 대한 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

55세 당뇨 병력의 남자가 췌장 절제술 후 TPN을 시작했다. TPN 시작 2일째에 혈당이 320,mg/dL로 측정되었다. 이 환자의 TPN 관련 고혈당증에 대한 가장 적절한 처치는?

Lab: Glucose 320,mg/dL. TPN 주입 속도 100,mL/hr.

## 보기

1. TPN을 즉시 중단하고 D5W로 교체
2. TPN의 포도당(Dextrose) 공급량을 50% 감소
3. TPN 용액에 인슐린을 첨가하거나 피하 인슐린을 투여하여 혈당을 조절 **✔ 정답**
4. 인슐린 저항성이 심하므로 TPN을 지방 위주로 변경
5. 3%,NaCl을 투여하여 순환 혈액량을 증가시켜 혈당을 희석

**정답: 3**

## 해설

TPN 관련 고혈당증은 TPN의 포도당 부하와 수술 후 스트레스에 의한 인슐린 저항성 때문이다. TPN을 중단하기보다는 용액에 인슐린을 첨가하거나 별도의 피하 인슐린 요법을 병행하여 혈당을 적극적으로 조절해야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 당뇨병 과거력이 있는 상태에서 췌장 절제술 후 TPN(Total Parenteral Nutrition, 전정맥영양)을 받는 중입니다. TPN 시작 2일째 혈당이 320 mg/dL로 상승한 것은 전형적인 TPN 관련 고혈당증입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 췌장 절제술 후 인슐린 분비 세포의 감소, 수술 후 스트레스로 인한 인슐린 저항성 증가, 그리고 TPN으로 인한 고용량 포도당(Dextrose)의 지속적인 정맥 주입이 복합적으로 작용하여 고혈당이 발생했습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! TPN 중 고혈당이 발생했을 때의 **표준 치료 원칙**은 TPN을 중단하는 것이 아니라, 혈당을 적극적으로 조절하는 것입니다. 고혈당을 방치하면 탈수, 삼투성 이뇨, 감염 위험 증가, 그리고 가장 치명적인 합병증인 고삼투성 고혈당 상태(HHS)로 진행될 수 있습니다. 따라서 TPN 용액 자체에 인슐린(Insulin)을 첨가하거나 별도의 피하 인슐린 주사(예: 기저-볼루스 요법)를 통해 혈당을 목표 범위(보통 140-180 mg/dL)로 유지해야 합니다. 이는 TPN의 영양 공급을 유지하면서 합병증을 예방하는 최선의 방법입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! ①번 TPN 중단은 영양 결핍과 회복 지연을 초래하므로, 단순 고혈당만으로는 적절하지 않습니다. 급성 췌장염 등 특정 상황에서만 TPN 중단을 고려합니다.

②번 포도당 공급량 감소는 혈당을 낮출 수 있지만, 환자의 전체 에너지 요구량을 충족시키지 못해 영양 상태를 악화시킬 위험이 있습니다. 혈당 조절이 우선이며, 에너지 공급은 유지해야 합니다.

④번 TPN을 지방 위주로 변경하는 것은 지방 과부하와 관련 합병증을 유발할 수 있으며, 고혈당의 근본적인 치료법이 아닙니다.

⑤번 고장성 염수 투여는 혈당을 "희석"시키는 개념이 아니며, 고삼투성 상태에서 오히려 혈액 삼투압을 더욱 높여 위험할 수 있습니다. 고혈당 치료의 기본은 인슐린과 수액 보충(등장성 수액)입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 55세 남성, 제2형 당뇨병 과거력. 췌장암으로 췌장두부 절제술(Whipple 수술) 시행 후 장기간 금식 필요로 인해 TPN 시작. TPN 시작 2일째 혈당 320 mg/dL로 모니터링 발견.

**치료 계획 (Management Plan):**
1.  **혈당 조절:** TPN 용액에 Regular 인슐린을 첨가하는 것이 일반적입니다. 또는 기저 인슐린(Glargine, Detemir)과 식전 속효성 인슐린(Lispro, Aspart)을 피하 주사하는 방식도 사용됩니다. 혈당은 4-6시간마다 모니터링하며 인슐린 용량을 조정합니다.

2.  **TPN 구성 재검토:** 포도당 공급량이 과도하지 않은지 확인하지만, 총 열량 요구량은 유지합니다. 지방 유제(Lipid emulsion)의 비율을 적절히 조절할 수 있습니다.

3.  **수액 및 전해질 관리:** 고혈당에 의한 삼투성 이뇨로 인한 탈수 위험을 평가하고, 필요시 등장성 생리식염수(Normal saline)를 보충합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** TPN 중단은 최후의 수단입니다. 혈당 조절 실패 시, 인슐린 용량을 서서히 증량하며 조절해야 하며, 혈당이 70 mg/dL 미만으로 떨어지는 저혈당을 주의해야 합니다.

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