# 35세 남자가 5일간 지속된 심한 구토를 주소로 내원했다. Lab 검사 결과 심각한 전해질 이상이 확인되었다. 이 환자의 가장 적절한 진단 및 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224839  
> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

35세 남자가 5일간 지속된 심한 구토를 주소로 내원했다. Lab 검사 결과 심각한 전해질 이상이 확인되었다. 이 환자의 가장 적절한 진단 및 치료는?

V/S: BP 100/60,mmHg, PR 105,회/분. Lab: pH 7.55, PaCO2 48,mmHg, HCO3도- 38,mmol/L. K도+ 3.0,mmol/L, Cl도- 85,mmol/L. Urine Cl도- < 10,mmol/L.

## 보기

1. 진단: 호흡성 알칼리증. 치료: 산소 공급
2. 진단: 대사성 알칼리증(Saline-responsive). 치료: 0.9%,NaCl 및 KCl 투여 **✔ 정답**
3. 진단: 대사성 산증(Anion gap). 치료: 중탄산염(NaHCO3) 투여
4. 진단: 대사성 알칼리증(Saline-unresponsive). 치료: gamma-blocker 투여
5. 진단: 혼합성 산염기 장애. 치료: D5W 투여

**정답: 2**

## 해설

pH 7.55, HCO3도- 38로 대사성 알칼리증이다. Cl도- 85로 저염소혈증 및 저칼륨혈증이 있고, Urine Cl도-가 낮아 구토에 의한 순환 혈액량 감소를 동반한 식염수 반응성(Saline-responsive) 알칼리증으로 진단된다. 치료는 0.9%,NaCl과 KCl을 투여하여 체액량과 Cl도-를 보충하는 것이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간의 심한 구토로 인해 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis)이 발생한 전형적인 사례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: pH 7.55 (알칼리혈증), HCO3- 38 mmol/L (상승)으로 **대사성 알칼리증**이 명백합니다. PaCO2가 48 mmHg로 약간 상승한 것은 폐의 보상 기전(호흡성 산증)입니다. 혈청 Cl- 85 mmol/L (저하), K+ 3.0 mmol/L (저하)가 동반되고, 특히 **소변 Cl- < 10 mmol/L**라는 결정적인 소견이 있습니다. 이는 신장이 Cl-를 최대한 보존하려 하고, 병인이 신장 외부(구토)에 있음을 의미하며, 식염수 반응성(Saline-responsive) 대사성 알칼리증을 확진하는 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 심한 구토로 위산(HCl)이 대량 손실되면 혈중 Cl-와 H+가 감소합니다. 이로 인해 HCO3-가 상대적으로 증가하여 알칼리증이 발생합니다. 동시에 체액량 감소(저혈압, 빈맥)가 유발되고, 이는 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 활성화시켜 Na+ 재흡수를 촉진합니다. 이때 소변에서 Na+와 짝을 이루어 배출되는 음이온이 Cl- 대신 HCO3-가 되어, Pathognomonic! 소변 Cl-가 매우 낮은 상태(< 10-20 mmol/L)를 만듭니다. 치료의 핵심은 0.9% NaCl 수액 투여로 체액량과 Cl-를 보충하여 이 악순환을 끊고, KCl을 함께 투여하여 저칼륨혈증을 교정하는 것입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

감별 포인트! ① 호흡성 알칼리증은 PaCO2가 **저하**해야 합니다. 이 환자는 오히려 상승했으므로 틀립니다.

③ 대사성 산증(Anion gap)은 pH가 **낮고**, HCO3-가 감소해야 합니다. 정반대의 소견입니다.

④ 식염수 비반응성(Saline-unresponsive) 알칼리증은 소변 Cl-가 **높은(> 20 mmol/L)** 경우로, 원인이 신장 자체(예: 1차성 알도스테론증)에 있을 때 발생합니다. 이 환자의 소변 Cl-는 낮으므로 해당되지 않습니다.

⑤ 혼합성 장애는 명확한 단일 장애 패턴이 아닐 때 고려합니다. 이 환자는 전형적인 식염수 반응성 알칼리증 패턴을 보입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 35세 남성, 5일간 지속된 심한 구토로 인한 탈수 및 전해질 이상.

**진단적 접근**: 동맥혈 가스분석(ABGA)과 전해질 검사로 산염기 장애 유형을 확인한 후, **소변 Cl- 측정**이 식염수 반응성/비반응성을 구분하는 가장 중요한 검사입니다.

**치료 계획**: 1) 0.9% NaCl 수액을 빠르게 정맥 주입하여 체액량을 보충하고 Cl- 결핍을 해결합니다. 2) KCl을 함께 투여하여 저칼륨혈증을 교정합니다. (주의: K+는 서서히 교정). 3) 구토의 원인(예: 장폐색, 위출구폐쇄)을 찾아 치료합니다.

**주의사항**: 대사성 알칼리증이 교정되기 전에 이뇨제(특히 루프 이뇨제)를 투여하면 상태를 악화시킬 수 있습니다. 또한, 저칼륨혈증이 심하면 심장 부정맥의 위험이 있으므로 모니터링이 필요합니다.

## 핵심 개념

- **대사성 알칼리증 (Metabolic Alkalosis)** — 혈중 중탄산염(HCO3-) 농도가 1차적으로 증가하여 pH가 상승하는 상태. 원인은 위산 손실(구토), 이뇨제, 염류 코르티코이드 과다 등이 있습니다.
- **식염수 반응성 알칼리증 (Saline-responsive Alkalosis)** — 체액량 감소(저혈량증)가 동반된 대사성 알칼리증. 소변 Cl- 농도가 10-20 mmol/L 미만으로 낮은 것이 특징이며, 0.9% NaCl 수액 투여로 치료에 반응합니다.
- **저염소혈증** — 혈청 염소(Cl-) 이온 농도가 정상 이하로 감소한 상태. 구토, 위관 감압, 루프 이뇨제 사용 등으로 발생하며, 대사성 알칼리증과 밀접한 관련이 있습니다.
- **보상성 호흡성 산증 (Compensatory Respiratory Acidosis)** — 대사성 알칼리증에 대한 신체의 보상 기전. 폐의 환기를 감소시켜(호흡 억제) 혈중 이산화탄소(PaCO2)를 증가시켜 pH를 정상 범위로 되돌리려 합니다.
- **소변 염소 (Urine Chloride)** — 대사성 알칼리증의 원인 감별에 가장 중요한 검사. 소변 Cl- < 10-20 mmol/L는 식염수 반응성(신장 외 원인), > 20 mmol/L는 식염수 비반응성(신장성 원인)을 시사합니다.

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