# 64세 남성이 식도암으로 식도절제술을 받았다. 수술 후 5일째 공장 영양관(jejunostomy tube)을 통해 경장 영양을 시작했다. 영양액은 1.5 kcal/mL polymeric formula이며, 목표 섭취량은 1800 kcal/day이다. 시작 2일째 설사(하루 6-8회, 수양성)가 발생했다. V/S 안정적, 복부 진찰 정상. 대변 검사는 아래와 같다. 가장 적절한 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224829  
> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

64세 남성이 식도암으로 식도절제술을 받았다. 수술 후 5일째 공장 영양관(jejunostomy tube)을 통해 경장 영양을 시작했다. 영양액은 1.5 kcal/mL polymeric formula이며, 목표 섭취량은 1800 kcal/day이다. 시작 2일째 설사(하루 6-8회, 수양성)가 발생했다. V/S 안정적, 복부 진찰 정상. 대변 검사는 아래와 같다. 가장 적절한 조치는?

대변 검사: C. difficile toxin 음성, 백혈구 음성, 잠혈 음성, 대변 삼투압 차이

## 보기

1. 영양액 농도 감소 및 속도 감소 **✔ 정답**
2. 즉시 TPN으로 전환
3. 경장 영양 중단 및 금식
4. 항생제 투여
5. 지사제만 투여하고 경장 영양 유지

**정답: 1**

## 해설

경장 영양 관련 설사는 흔한 합병증(10-60%)이다. 원인: (1) Osmotic - 고농도/고삼투압 영양액, 빠른 주입 속도, (2) Malabsorption - 유당 불내증, 지방 흡수 장애, (3) 감염 - C. difficile, (4) 약물 - 항생제, sorbitol 함유 약물, (5) 저알부민혈증(장 부종). 이 환자는 대변 삼투압 차이

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 식도절제술 후 경장 영양을 시작한 지 이틀 만에 설사가 발생한 경우입니다. 대변 검사에서 감별 포인트! C. difficile 독소와 백혈구가 음성으로 감염성 설사 가능성이 낮으며, 잠혈 음성으로 장 점막의 심한 손상(예: 허혈성 장염)도 의심되지 않습니다. 가장 중요한 단서는 **대변 삼투압 차이**입니다. 이 검사 결과가 제시되지 않았지만, 문제의 맥락상 삼투압성 설사(osmotic diarrhea)를 암시하는 상황입니다. 경장 영양 시작 초기에 발생하는 설사의 가장 흔한 원인은 Osmotic 원인, 즉 영양액의 농도가 너무 높거나(1.5 kcal/mL는 고농도), 주입 속도가 너무 빠른 경우입니다. 이로 인해 삼투압 부하가 증가하여 장관 내 수분 유입을 촉진하고 설사를 유발합니다.

Pathognomonic! 삼투압성 설사는 대변 삼투압 차이(Stool Osmotic Gap)가 > 50 mOsm/kg으로 증가하는 것이 특징입니다. 이 환자에게 가장 적절한 첫 번째 조치는 **원인을 제거**하는 것입니다. 즉, 영양액의 농도를 낮추고(예: 1.0 kcal/mL로 희석), 주입 속도를 늦추는 것입니다. 이는 비침습적이며, 문제의 근본 원인을 해결하는 동시에 장관의 적응 시간을 주는 표준적인 접근법입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 64세 남성, 식도암 절제술 후 상태. 수술 후 5일째 공장루(jejunostomy)를 통한 경장 영양 시작. 영양액은 고농도(1.5 kcal/mL) 폴리머 제제. 목표는 1800 kcal/일. 시작 2일째 수양성 설사(하루 6-8회) 발생. 활력징후 안정, 복부 진찰 정상. 감염 및 염증 표지자 음성.

**진단적 접근:** 1) 활력징후 및 복부 진찰로 급성 복부(복막염) 배제. 2) 대변 검사(C. difficile 독소, 백혈구, 잠혈)로 감염성/염증성 설사 배제. 3) 대변 삼투압 차이 계산 또는 영양 공급 프로토콜 검토로 삼투압성 설사 확인.

**치료 계획:** **1단계:** 영양액 농도 감소(예: 1.5 → 1.0 kcal/mL로 희석) 및 주입 속도 감소(예: 목표량의 절반부터 시작). **2단계:** 24-48시간 후 증상 호전 시 서서히 농도와 속도를 증가시켜 목표량 도달. **3단계:** 지속적 설사 시, 저지방 제제, 섬유소(fiber) 보강 제제, 또는 요소분해(peptide-based) 제제로 변경 고려.

**주의사항:** 감염이 배제된 상태에서 지사제만 투여하는 것은(감별 포인트! 선택지 5) 장내 세균 과증식이나 독소 축적을 유발할 수 있어 권장되지 않습니다. TPN으로의 즉시 전환(선택지 2)은 장관 기능이 정상일 때 합병증 위험이 높은 불필요한 처치입니다.

## 핵심 개념

- **삼투압성 설사 (Osmotic Diarrhea)** — 삼투압 활성 물질(예: 고농도 영양액, 흡수되지 않는 당류)이 장관 내에 머물러 수분을 끌어들여 발생하는 설사. 대변 삼투압 차이가 50 mOsm/kg 이상 증가하는 것이 특징. 금식 시 호전됨.
- **대변 삼투압 차이 (Stool Osmotic Gap)** — 대변의 측정된 삼투압에서 예상 삼투압(주로 Na+와 K+ 농도의 2배)을 뺀 값. 공식: 290 - 2x(대변 [Na+] + [K+]). 50 mOsm/kg 미만이면 분비성 설사, 50 이상이면 삼투압성 설사를 시사함.
- **경장 영양 (Enteral Nutrition)** — 위장관을 통해 영양을 공급하는 방법. 장점막 보호, 면역 기능 유지, 합병증 감소 등의 장점이 있어 위장관 기능이 있는 환자에서는 정맥 영양보다 선호됨. 공장루(jejunostomy)는 위 무력증이나 식도/위 수술 후 흔히 사용.
- **폴리머 제제 (Polymeric Formula)** — 완전한 단백질, 지방, 다당류를 포함한 표준 경장 영양액. 정상적인 소화 흡수 기능을 가진 환자에게 사용됨. 요소분해(peptide) 또는 중쇄지방산 제제보다 삼투압이 높은 편.
- **공장 영양관 (Jejunostomy Tube)** — 수술이나 내시경을 통해 공장에 직접 삽입한 관. 위를 우회하여 영양을 공급하므로 위 무력증이나 상부 위장관 폐쇄/누공이 있는 환자에 적합. 위에 비해 저장 용량이 없어 지속적이거나 느린 주입이 필요함.

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