# 72세 남성이 결장암으로 우반결장절제술을 받았다. 수술은 성공적이었고 합병증 없이 회복 중이다. 수술 전 영양 상태 평가는 아래와 같다. Enhanced recovery after surgery(ERAS) 프로토콜에 따른 영양 관리로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224826  
> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

72세 남성이 결장암으로 우반결장절제술을 받았다. 수술은 성공적이었고 합병증 없이 회복 중이다. 수술 전 영양 상태 평가는 아래와 같다. Enhanced recovery after surgery(ERAS) 프로토콜에 따른 영양 관리로 가장 적절한 것은?

수술 전 평가: BMI 24 kg/m², Albumin 3.8 g/dL, 체중 감소 없음, 정상 영양 상태

## 보기

1. 수술 전 8시간 금식 유지
2. 수술 2시간 전까지 맑은 탄수화물 음료 허용 **✔ 정답**
3. 수술 후 장음 확인될 때까지 금식
4. 수술 후 3일째부터 경구 섭취 시작
5. 수술 후 TPN으로 영양 공급

**정답: 2**

## 해설

ERAS 프로토콜의 영양 관리 원칙: (1) 수술 전 금식 단축: 고형식 6시간, 맑은 액체 2시간 전까지 허용(탄수화물 음료 권장 - 인슐린 저항성 감소), (2) 조기 경구 섭취: 수술 당일 또는 다음날부터 시작(장음 회복 기다리지 않음), (3) 장관 영양 우선: TPN은 7-10일 이상 경구 섭취 불가능 시만 고려, (4) 면역 영양소(arginine, omega-3, nucleotide) 고려(대수술/영양불량 환자). 전통적 접근(장시간 금식, 장음 회복 대기)은 이화 작용을 증가시키고 회복을 지연시킨다. ERAS 프로토콜은 (1) 재원 기간 단축, (2) 합병증 감소, (3) 장기능 조기 회복, (4) 인슐린 저항성 감소 효과가 입증되었다. 수술 전 탄수화물 loading은 특히 당뇨 없는 환자에서 유익하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 ERAS(수술 후 회복 증진) 프로토콜의 핵심 원칙 중 하나인 **수술 전 금식 단축**을 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 정상 영양 상태(BMI 24, Albumin 3.8 g/dL, 체중 감소 없음)로, 결장암에 대한 선택적 대장 절제술을 받았습니다. 전통적인 수술 전 관리와 ERAS 프로토콜의 차이점을 이해해야 합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! ERAS 프로토콜에서는 수술 전 장시간 금식이 스트레스 반응을 촉진하고 인슐린 저항성을 증가시켜 회복을 지연시킨다고 봅니다. 따라서 수술 2시간 전까지 맑은 탄수화물 음료를 허용합니다. 이는 수술 전 에너지 저장(글리코겐)을 유지하고, 수술 후 인슐린 저항성을 줄여 이화작용을 감소시키는 데 목적이 있습니다. 맑은 액체는 위 배출이 빨라 흡인(Aspiration) 위험을 증가시키지 않습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! ①번 "수술 전 8시간 금식"은 전통적인 'NPO after midnight' 접근법으로, 현재는 권장되지 않습니다. ③번 "수술 후 장음 확인될 때까지 금식"과 ④번 "수술 후 3일째부터 경구 섭취 시작"은 모두 장기능 회복을 기다리는 구식 개념입니다. ERAS에서는 **장음이 돌아오기를 기다리지 않고** 수술 당일이나 다음날 조기 경구 섭취를 시작합니다. ⑤번 "수술 후 TPN"은 이 환자처럼 정상 영양 상태이고 장관 기능이 예상되는 경우에는 필요하지 않으며, ERAS 원칙상 장관 영양이 가능하면 항상 우선시됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 72세 남성, 정상 영양 상태, 선택적 우반결장 절제술 후 회복 중.

**치료 계획 (Management Plan):**
1.  **수술 전:** 고형식은 수술 6시간 전까지, 맑은 액체(탄수화물 음료 권장)는 수술 2시간 전까지 허용.
2.  **수술 후:** 장음 회복을 기다리지 않고, 가능한 한 빨리(보통 수술 당일 저녁이나 다음날 아침) 물부터 시작하여 경구 섭취를 시작. 진통제는 가능한 한 경구제 또는 척추마취를 활용.
3.  **이동 조기화:** 수술 당일 침대에서 일어나 앉고, 다음날부터 걷기를 권장.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** ERAS 프로토콜은 모든 환자에게 무조건 적용되는 것은 아닙니다. 장폐색, 위 배출 지연(Gastroparesis) 등 위장관 기능에 문제가 있거나, 의식이 명확하지 않은 환자에게는 적용에 주의가 필요합니다. 그러나 이 증례처럼 선택적 대장 수술을 받는 대부분의 환자에게 표준이 됐습니다.

## 핵심 개념

- **ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)** — 수술 후 회복을 촉진하기 위한 근거 기반의 다학제적 접근 프로토콜. 수술 전 금식 단축, 조기 경구 섭취, 조기 이동, 최소 침습 수술, 표적 진통 등을 포함하여 재원 기간 단축과 합병증 감소를 목표로 함.
- **탄수화물 로딩 (Carbohydrate Loading)** — ERAS 프로토콜의 일부로, 수술 2시간 전까지 맑은 탄수화물 음료(일반적으로 12.5% 당액)를 섭취하여 수술 전 에너지 저장을 유지하고 수술 후 인슐린 저항성을 줄이는 전략.
- **인슐린 저항성 (Insulin Resistance)** — 수술 스트레스와 장기간 금식으로 인해 발생할 수 있는 상태로, 인슐린의 작용에 대한 조직의 반응이 감소함. 이는 고혈당과 단백질 이화작용을 증가시켜 회복을 지연시킴. ERAS는 이를 예방하는 데 중점을 둠.
- **조기 경구 섭취 (Early Oral Intake)** — ERAS의 핵심 원칙. 장음 회복을 기다리지 않고 수술 후 가능한 한 빨리(종종 당일 또는 다음날) 물이나 경식이를 시작하는 것. 이는 장관 기능을 자극하고 합병증을 줄이는 데 도움이 됨.
- **장관 영양 우선 원칙 (Gut First Principle)** — 영양 지원이 필요할 때, 가능하다면 정맥영양(TPN)보다 장관을 통한 영양(경구 또는 경관영양)을 우선적으로 선택하는 원칙. 장관 영양은 장점막 장벽 기능을 유지하고 감염 위험을 낮추는 이점이 있음.

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