# 45세 남성이 중증 췌장염으로 중환자실에 입원했다. 금식 후 7일째 경장 영양을 시도했으나 복부 팽만과 고위 위잔류량(gastric residual volume)으로 실패했다. TPN으로 전환 예정이다. 검사 결과는 아래와 같다. TPN 시작 시 가장 주의해야 할 합병증과 예방 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224825  
> language: ko  
> subject: 수술 환자의 신진대사

## 문제

45세 남성이 중증 췌장염으로 중환자실에 입원했다. 금식 후 7일째 경장 영양을 시도했으나 복부 팽만과 고위 위잔류량(gastric residual volume)으로 실패했다. TPN으로 전환 예정이다. 검사 결과는 아래와 같다. TPN 시작 시 가장 주의해야 할 합병증과 예방 조치는?

검사 결과: Albumin 2.4 g/dL, Prealbumin 8 mg/dL(정상 20-40), Glucose 98 mg/dL, Phosphate 2.8 mg/dL, K 3.6 mEq/L, Mg 1.8 mg/dL, 체중 감소 15% in 2 weeks

## 보기

1. Hyperglycemia / 인슐린 투여
2. Refeeding syndrome / 저용량으로 시작하고 전해질 보충 **✔ 정답**
3. Catheter-related infection / 무균술 철저
4. Hepatic steatosis / 과영양 방지
5. Thiamine deficiency / 비타민 보충

**정답: 2**

## 해설

중증 질환으로 2주간 15% 체중 감소와 저알부민/prealbumin은 심한 영양 결핍 상태이며, refeeding syndrome 고위험군이다. 예방 조치: (1) TPN 시작 전 전해질 교정(특히 phosphate, K, Mg), (2) Thiamine 100-300mg IV 투여(포도당 투여 '전' 필수 - Wernicke 예방), (3) 저용량으로 시작(15-20 kcal/kg/day, 목표의 50-70%), (4) 3-7일에 걸쳐 점진적 증량, (5) 처음 1주일 매일 전해질(특히 phosphate) 모니터링, (6) 인산염 적극 보충(phosphate 7-10일), (2) 급격한 체중 감소(>10-15%), (3) 낮은 prealbumin, (4) 만성 알코올 중독, (5) 신경성 식욕부진. Refeeding syndrome은 예방 가능하므로 고위험군 인지가 중요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 췌장염으로 장기간 금식 후 심한 영양 결핍 상태입니다. 핵심! Refeeding Syndrome은 장기간 영양 결핍 상태에서 급격하게 영양을 공급할 때 발생하는 생명을 위협할 수 있는 전해질 이상입니다. 이 환자는 체중 감소 15%, 저알부민, 저프리알부민 등 명백한 고위험군입니다. TPN 시작 시 가장 주의해야 할 합병증은 **Refeeding Syndrome**이며, 예방 조치는 **저용량으로 시작하고 전해질을 보충**하는 것입니다. 인슐린 분비 증가로 인해 포도당, 인산염, 칼륨, 마그네슘이 세포 내로 급격히 이동하여 저인산혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증을 유발하고, 심장 부정맥, 호흡 부전, 신경학적 이상을 초래할 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 남성, 중증 췌장염으로 7일간 금식 후 경장 영양 실패. 심한 영양 결핍 상태(체중 감소 15%, 저알부민/프리알부민).

**진단적 접근:** TPN 시작 전 필수 검사: 전해질(인산염, 칼륨, 마그네슘), 비타민 B1(Thiamine) 수치 평가.

**치료 계획:** 1. TPN 시작 **전** Thiamine 100-300mg IV 투여. 2. 전해질(특히 인산염) 교정. 3. TPN을 저용량(15-20 kcal/kg/day)으로 시작하여 3-7일간 점진적으로 증량. 4. 처음 1주일 동안 매일 전해질(특히 인산염) 모니터링.

**주의사항:** 절대 금기! 영양 결핍 환자에게 고용량 포도당을 급격히 투여하지 마세요. Thiamine 보충 없이 포도당을 투여하면 Wernicke 뇌병증을 유발할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **Refeeding Syndrome** — 장기간 영양 결핍 상태에서 급격하게 영양(특히 탄수화물)을 공급할 때 발생하는 생명을 위협할 수 있는 전해질 및 체액 이동으로 인한 대사 이상. 주요 특징은 저인산혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증입니다.
- **Total Parenteral Nutrition** — 완전 비경구 영양. 위장관을 통하지 않고 정맥을 통해 모든 필수 영양소(탄수화물, 단백질, 지방, 비타민, 미네랄)를 공급하는 방법. 경장 영양이 불가능한 환자에게 사용합니다.
- **Thiamine (Vitamin B1)** — TPN 시작 전 반드시 보충해야 하는 수용성 비타민. 포도당 대사에 필수적인 보조 인자로, 결핍 시 Wernicke 뇌병증을 유발합니다. Refeeding Syndrome 예방을 위해 포도당 투여 전에 투여해야 합니다.
- **Hypophosphatemia** — Refeeding Syndrome의 가장 특징적이고 위험한 전해질 이상. 인슐린 증가로 인해 인산염이 세포 내로 급격히 이동하여 발생하며, 근육 약화, 호흡 부전, 심장 기능 장애, 의식 저하를 일으킬 수 있습니다.
- **Prealbumin** — 단기간(약 2일)의 영양 상태를 반영하는 지표. 알부민보다 반감기가 짧아 최근의 영양 상태 변화를 더 민감하게 나타냅니다. 정상 범위는 20-40 mg/dL이며, 이 환자의 8 mg/dL는 심한 단백질-에너지 영양실조를 시사합니다.

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