# 60세 남자가 위암 수술 중 출혈로 MTP를 시행 중이다. 수혈된 혈액의 보존액인 시트레이트(Citrate)가 환자에게 독성으로 작용하는 병태생리학적 기전과 가장 관련이 깊은 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224811  
> language: ko  
> subject: 수혈의 원칙 및 부작용

## 문제

60세 남자가 위암 수술 중 출혈로 MTP를 시행 중이다. 수혈된 혈액의 보존액인 시트레이트(Citrate)가 환자에게 독성으로 작용하는 병태생리학적 기전과 가장 관련이 깊은 것은?

검사 결과: 이온화 칼슘(Ca도2+) 0.85,mmol/L.

## 보기

1. 시트레이트가 칼륨 이온과 결합하여 고칼륨혈증을 유발
2. 시트레이트가 혈액 응고 인자 VIII을 불활성화
3. 시트레이트가 간에서 대사되는 과정에서 유기산증(Acidosis) 유발
4. 시트레이트가 혈액 내 칼슘 이온과 결합하여 응고 기전 억제 및 심장 기능 저하 **✔ 정답**
5. 시트레이트가 T-림프구를 활성화하여 염증 반응 유발

**정답: 4**

## 해설

시트레이트는 칼슘 이온(Ca도2+)과 결합하여 칼슘 의존성 응고 인자들을 불활성화시키고, 동시에 심근 수축에 필요한 이온화 칼슘을 감소시켜 응고 장애와 심장 기능 저하(저칼슘혈증)를 유발한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 대량 수혈 프로토콜(Massive Transfusion Protocol, MTP) 시 발생할 수 있는 주요 합병증인 시트레이트 독성(Citrate toxicity)의 병태생리학적 기전을 묻는 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 위암 수술 중 출혈로 MTP를 시행 중이며, 검사에서 이온화 칼슘(Ca²⁺ 0.85 mmol/L)이 정상 범위(1.12-1.32 mmol/L)보다 현저히 낮습니다. 이는 명백한 저칼슘혈증(Hypocalcemia)을 의미합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 혈액 제제(농축적혈구, 신선동결혈장 등)의 보존액으로 사용되는 시트레이트(Citrate)는 혈액 내 이온화 칼슘(Ca²⁺)과 강력하게 결합합니다. 이 결합은 두 가지 주요 임상적 문제를 일으킵니다. 첫째, 칼슘 의존성 응고 인자들(특히 II, VII, IX, X)의 활성을 억제하여 **응고 장애**를 유발합니다. 둘째, 심근 세포의 수축과 전도계 기능에 필수적인 이온화 칼슘을 감소시켜 **심장 기능 저하**(저혈압, QT 간격 연장, 심한 경우 심정지)를 초래합니다. MTP처럼 단기간에 많은 양의 혈액을 수혈할 때, 특히 간 기능이 저하된 환자에서 시트레이트 대사가 지연되면 이 현상이 두드러집니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① 감별 포인트! 시트레이트는 칼륨 이온과 결합하지 않습니다. 오히려 보관된 혈액 제제 내에서 적혈구가 파괴되면서 고칼륨혈증(Hyperkalemia)이 발생할 수 있지만, 이는 시트레이트와 직접적인 관련이 없습니다.

② 시트레이트는 응고 인자 VIII을 직접 불활성화시키지 않습니다. 칼슘 이온을 킬레이션(chelating)함으로써 간접적으로 모든 칼슘 의존성 응고 인자의 기능을 방해합니다.

③ 시트레이트는 간에서 대사되면서 **알칼리증(Alkalosis)**을 유발할 수 있습니다. 시트레이트 이온은 중탄산염(HCO₃⁻)으로 전환되기 때문입니다. 유기산증을 유발하지는 않습니다.

⑤ 시트레이트는 T-림프구를 활성화시키지 않습니다. 이는 수혈 관련 급성 폐손상(TRALI)이나 수혈 관련 이식편대숙주병(TA-GVHD)의 기전과 혼동할 수 있는 내용입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 60세 남성, 위암 절제술 중 대량 출혈 발생. 활력 징후 불안정. MTP가 활성화되어 농축적혈구, 신선동결혈장, 혈소판 농축액을 빠르게 수혈 중.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: MTP 시행 중에는 **동맥혈 가스 분석(ABGA)**과 **전해질(특히 Ca²⁺, K⁺)**을 정기적으로(예: 1시간마다 또는 4-6단위 수혈마다) 모니터링해야 합니다. 저칼슘혈증의 임상적 징후(구역, 구토, 테타니, QT 연장, 저혈압)가 나타나면 즉시 확인합니다.

**치료 계획 (Management Plan)**: 증상성 저칼슘혈증 또는 이온화 칼슘 수치가 1.0 mmol/L 미만일 경우, 칼슘 글루코네이트(Calcium gluconate)를 정맥 주사합니다. 일반적으로 10% 칼슘 글루코네이트 10mL(93mg의 원소 칼슘)를 5-10분에 걸쳐 서서히 주입합니다. 반복 투여가 필요할 수 있습니다. **주의:** 칼슘 제제와 신선동결혈장(FFP)은 같은 라인을 통해 주입하지 말아야 합니다(침전물 형성 가능성).

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: MTP는 응고병증, 산-염기 불균형, 전해질 이상(저칼슘혈증, 고칼륨혈증, 저마그네슘혈증), 저체온증, 순환 과부하 등 다양한 합병증을 동반할 수 있습니다. 따라서 **종합적 모니터링**이 필수적입니다.

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