# 62세 여성이 대장암 수술 후 출혈로 RBC 2단위를 수혈받았다. 수혈 시작 4시간 후 오심, 구토와 함께 소변색이 콜라색으로 변하는 것이 관찰되었다. 혈압은 안정적이며 심폐 증상은 없었다. 가장 의심되는 진단과 추가적인 확인을 위해 시행해야 할 검사는?

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> language: ko  
> subject: 수혈의 원칙 및 부작용

## 문제

62세 여성이 대장암 수술 후 출혈로 RBC 2단위를 수혈받았다. 수혈 시작 4시간 후 오심, 구토와 함께 소변색이 콜라색으로 변하는 것이 관찰되었다. 혈압은 안정적이며 심폐 증상은 없었다. 가장 의심되는 진단과 추가적인 확인을 위해 시행해야 할 검사는?

V/S: BP 110/70,mmHg. 증상: 수혈 4시간 후 오심, 구토, 콜라색 소변.

## 보기

1. FNHTR. 검사: 혈액 배양
2. DHTR. 검사: 직접 쿰스 검사(Direct Coombs test) **✔ 정답**
3. TRALI. 검사: 흉부 X-ray
4. AHTR. 검사: 혈장 헤모글로빈 측정
5. 세균 오염. 검사: 수혈 팩 검체 그람 염색

**정답: 2**

## 해설

수혈 후 24시간 이후에 발생한 용혈 증상(콜라색 소변, 오심/구토)은 지연성 용혈성 수혈 반응(DHTR)을 시사한다. 이는 새로운 불규칙 항체의 생성에 의한 용혈이므로, 직접 쿰스 검사 및 불규칙 항체 검사로 확인할 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 대장암 수술 후 수혈을 받고 4시간 후에 오심, 구토와 함께 Pathognomonic!인 **콜라색 소변**이 나타났습니다. 혈압은 안정적이고 심폐 증상이 없다는 점이 중요합니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 수혈 후 발생한 용혈의 징후(콜라색 소변 = 헤모글로빈뇨)가 명확합니다. 핵심은 발생 시점입니다. 급성 용혈성 수혈 반응(AHTR)은 보통 수혈 중 또는 수혈 직후(수분~1시간 이내)에 발생하며, 발열, 오한, 저혈압, 요통 등 심한 전신 증상을 동반합니다. 반면, 이 증례는 수혈 시작 **4시간 후**에 발생했고 혈압이 안정적입니다. 이는 지연성 용혈성 수혈 반응(Delayed Hemolytic Transfusion Reaction, DHTR)의 전형적인 소견입니다. DHTR은 과거 수혈이나 임신으로 감작된 환자에서, 수혈 후 며칠에서 2주 사이에 새로운 항체가 생성되면서 발생하지만, 기억 면역 반응으로 인해 더 빠르게(수시간 내) 나타날 수도 있습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** DHTR의 기전은 **이차성(anamnestic) 면역 반응**입니다. 환자는 과거에 특정 적혈구 항원(예: Duffy, Kidd, Kell 시스템)에 노출되어 감작된 상태였지만, 항체 농도가 너무 낮아 수혈 전 검사에서 검출되지 않았습니다(감별 포인트!). 수혈된 적혈구가 해당 항원을 가지고 있으면, 빠른 기억 면역 반응이 일어나 새로운 IgG 항체가 급격히 증가합니다. 이 항체가 공여자 적혈구에 결합하면 보체를 활성화시켜 혈관내 용혈을 일으키고, 이로 인해 혈장 헤모글로빈이 증가하고 헤모글로빈뇨(콜라색 소변)가 나타납니다. **확인을 위한 검사는 직접 쿰스 검사(Direct Coombs test)**입니다. 이 검사는 환자의 적혈구 표면에 부착된 항체(또는 보체)를 검출하여 면역매개 용혈을 확인하는 데 필수적입니다. 동시에 새로운 불규칙 항체 검사(Indirect Coombs test)도 시행하여 특정 항체를 동정해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):** 다른 선택지들은 발생 시점이나 증상이 맞지 않습니다. ① FNHTR(비용혈성 발열 반응)는 주로 발열과 오한이 특징이며 용혈 소견(헤모글로빈뇨)은 없습니다. ③ TRALI(수혈 관련 급성 폐손상)는 호흡곤란, 저산소증, 폐부종이 주요 증상으로, 흉부 X-ray에서 폐침윤이 보이지만 용혈 소견은 아닙니다. ④ AHTR(급성 용혈성 수혈 반응)는 ABO 부적합 수혈 시 발생하며, 대부분 수혈 중에 심한 저혈압, 발열, 요통, DIC 등을 동반합니다. 이 환자의 안정된 혈압과 비교적 늦은 발생 시점(4시간)은 AHTR과는 맞지 않습니다. ⑤ 세균 오염에 의한 반응은 고열, 오한, 저혈압, 쇼크 등 중독성 쇼크 양상으로 급격하게 진행되며, 용혈보다는 패혈증 증상이 두드러집니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 62세 여성, 대장암 수술 후. 수혈 시작 4시간 후 오심, 구토, 콜라색 소변 발생. 혈압 110/70 mmHg로 안정적.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1.  **가장 먼저 할 검사:** 소변 검사(Urinalysis)에서 혈뇨(Hematuria) 없이 혈색소뇨(Hemoglobinuria)가 확인되면 용혈을 지지하는 강력한 증거입니다. 동시에 혈청 검사(총 빌리루빈, LDH, 합토글로빈)를 통해 용혈을 객관적으로 평가합니다.
2.  **확진 검사:** 직접 쿰스 검사(Direct Antiglobulin Test, DAT)를 시행하여 환자 적혈구 표면에 IgG나 보체(C3d)가 부착되어 있는지 확인합니다. 양성이면 면역매개 용혈을 확진합니다.
3.  **추가 검사:** 새로운 불규칙 항체 검사(Indirect Coombs test)를 시행하여 어떤 항원에 대한 항체가 생성되었는지 확인합니다. 이는 향후 수혈 시 적합한 혈액을 선택하는 데 필수적입니다.

**치료 계획 (Management Plan):** DHTR은 대부분 **지지적 치료**로 호전됩니다. 신기능 보호를 위해 수액 공급을 유지하여 신장 관류를 유지하고, 헤모글로빈뇨로 인한 신장 손상을 예방합니다. 용혈로 인한 빈혈이 심해지면, 교차적합 검사를 철저히 거쳐 적절한 농축적혈구를 추가 수혈할 수 있습니다. 스테로이드는 일반적으로 필요하지 않습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 환자의 혈압이 안정되어 있어도 지속적인 모니터링이 필요합니다. 급성 신손상(Acute Kidney Injury) 징후(소변량 감소, 크레아티닌 상승)가 나타나는지 주의 깊게 관찰하세요. 향후 모든 수혈 시, 이번에 동정된 불규칙 항체에 대응하는 항원이 **음성인 혈액**을 선택해야 재발을 방지할 수 있습니다.

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