# 52세 여성이 간이식 수술 중 대량 출혈이 발생하여 MTP에 따라 수혈을 받았다. 수술 중 오한, 요통, 소변색 변화(적갈색)가 관찰되어 급성 용혈성 수혈 반응(AHTR)이 의심되었다. 이 환자의 AHTR 발생 시 병태생리학적으로 가장 중요하게 유발되는 전신 반응은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224789  
> language: ko  
> subject: 수혈의 원칙 및 부작용

## 문제

52세 여성이 간이식 수술 중 대량 출혈이 발생하여 MTP에 따라 수혈을 받았다. 수술 중 오한, 요통, 소변색 변화(적갈색)가 관찰되어 급성 용혈성 수혈 반응(AHTR)이 의심되었다. 이 환자의 AHTR 발생 시 병태생리학적으로 가장 중요하게 유발되는 전신 반응은?

소변색: 적갈색(Red-brown urine). 수술 중 지속적인 저혈압.

## 보기

1. 혈관 내 응고 기전이 억제되어 출혈성 경향이 심화됨
2. 폐 모세혈관 투과성 증가로 인한 폐수종
3. 유리 헤모글로빈에 의한 신세뇨관 독성 및 파종성 혈관 내 응고(DIC) 유발 **✔ 정답**
4. IgE 매개 비만세포 활성화에 따른 전신성 혈관 확장
5. 수혈된 항체에 의한 수혈자 혈소판 파괴

**정답: 3**

## 해설

AHTR 시 혈관 내 용혈로 유리된 헤모글로빈이 신세뇨관에 침착되어 급성 신부전을 유발하며, 동시에 용혈 산물과 염증 반응은 응고 기전을 활성화하여 파종성 혈관 내 응고(DIC)를 유발하는 핵심 기전이 된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 수술 중 대량 수혈 후 오한, 요통, 적갈색 소변 및 저혈압을 보여, 급성 용혈성 수혈 반응(Acute Hemolytic Transfusion Reaction, AHTR)이 강력히 의심됩니다. AHTR의 핵심 병태생리는 **ABO 부적합 수혈**로 인한 면역 매개 혈관 내 용혈입니다. 수혈된 적혈구가 수혜자의 항체(예: Anti-A, Anti-B)에 의해 파괴되면서 대량의 유리 헤모글로빈이 혈관 내로 방출됩니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 유리 헤모글로빈은 강력한 신독성 물질이며, 동시에 조직 인자(Tissue Factor)를 노출시켜 응고계를 활성화합니다. 이로 인해 두 가지 주요 합병증이 발생합니다: 1) 유리 헤모글로빈에 의한 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)로 인한 급성 신손상/신부전, 2) 응고 인자의 소모와 섬유소 용해 활성화를 동반한 파종성 혈관 내 응고(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC). 이 DIC가 지속적인 저혈압과 다발성 장기 부전의 주요 원인이 됩니다. 따라서 보기 3의 설명이 AHTR의 핵심 전신 반응을 가장 정확히 묘사합니다.

**오답 분석:** 감별 포인트! 보기 1은 DIC의 *결과* 중 하나인 "출혈성 경향"을 언급하지만, AHTR 초기에는 응고 *활성화*가 우선합니다. 보기 2(폐수종)는 수혈 관련 급성 폐손상(TRALI)의 특징적 소견입니다. 보기 4(IgE 매개)는 아나필락시스(Anaphylaxis) 반응의 기전입니다. 보기 5(혈소판 파괴)는 수혈 후 혈소판 감소증(Post-transfusion Purpura, PTP)이나 동종면역 혈소판 감소증의 기전에 해당합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 52세 여성, 간이식 수술 중 대량 출혈 후 MTP(Massive Transfusion Protocol)에 따른 수혈 중. 갑작스런 오한, 요통, 적갈색 소변 및 지속적 저혈압 발생.

**진단적 접근:**
1. **즉시 중단:** 수혈을 즉시 중단하고, 수혈 세트와 환자 혈액 샘플을 혈액은행으로 재확인 요청.
2. **검사:** 직접 항글로불린 검사(Direct Antiglobulin Test, DAT), 혈청/소변 내 유리 헤모글로빈, 혈장 헤모글로빈, 혈청 하프토글로빈, 응고 검사(PT/aPTT, D-dimer, 피브리노겐) 및 신기능 검사(BUN/Cr)를 신속히 시행.
3. **감별:** 세균 오염에 의한 수혈 반응, TRALI, 아나필락시스 반응 등을 감별.

**치료 계획:**
1. **지지 요법:** ABC 유지, 공격적인 수액 정맥 주입(Aggressive IV hydration)으로 신관류 유지 및 헤모글로빈 신독성 예방.
2. **약물:** 이뇨제(만니톨, 푸로세마이드) 투여 고려, 혈압 유지를 위한 혈관 수축제 필요 시 사용.
3. **DIC 대응:** 응고 인자 보충(신선동결혈장, 크리오프레시피테이트), 혈소판 수혈 등 DIC에 따른 치료.

**주의사항:** AHTR는 응급 상황입니다. 치료 지연은 급성 신부전, DIC, 쇼크, 사망으로 이어질 수 있습니다. 수혈 전 반드시 최종 확인(Final Bedside Check)을 철저히 해야 합니다.

## 핵심 개념

- **급성 용혈성 수혈 반응 (Acute Hemolytic Transfusion Reaction, AHTR)** — ABO 등 혈액형 부적합 수혈로 인해 발생하는 면역 매개성 혈관 내 용혈 반응. 오한, 발열, 요통, 흉통, 저혈압, 혈색소뇨, DIC, 급성 신부전을 특징으로 하는 응급 상황.
- **파종성 혈관 내 응고 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)** — 다양한 원인(패혈증, 중증 외상, 악성 종양, AHTR 등)에 의해 전신의 미세혈관 내에서 비정상적인 응고 활성화가 발생하여 미세혈전 형성과 동시에 응고 인자 소모 및 섬유소 용해가 일어나는 증후군. 출혈과 혈전 형성이 공존.
- **유리 헤모글로빈 (Free Hemoglobin)** — 적혈구가 파괴되어 혈장 내로 방출된 헤모글로빈. 신세뇨관에 직접 독성을 나타내어 급성 세뇨관 괴사를 유발하며, 일산화질소(NO)를 소모하여 혈관 수축과 신장 허혈을 악화시킴.
- **직접 항글로불린 검사 (Direct Antiglobulin Test, DAT)** — 환자의 적혈구 표면에 부착된 항체 또는 보체 성분을 검출하는 검사. AHTR가 의심될 때 필수적인 검사로, 양성 결과는 면역 매개 용혈을 지지하는 증거가 됨.
- **수혈 관련 급성 폐손상 (Transfusion-Related Acute Lung Injury, TRALI)** — 수혈 후 6시간 이내에 발생하는 비심인성 폐수종. 공여자 혈장 내 존재하는 항호중구항체 또는 생물학적 반응 변질물질이 수혜자의 호중구를 활성화시켜 폐 모세혈관 투과성을 증가시켜 발생함.

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