# 68세 여성이 대퇴골 골절 수술 중 약 3000 mL의 출혈이 발생하여 대량 수혈 프로토콜(MTP)이 가동되었다. 수혈 중 의식이 저하되고, 동맥혈 가스분석(ABGA) 결과 심한 대사성 산증이 관찰되었다. 이 환자에게 발생했을 가능성이 가장 높은 수혈 관련 합병증의 원인은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224773  
> language: ko  
> subject: 수혈의 원칙 및 부작용

## 문제

68세 여성이 대퇴골 골절 수술 중 약 3000 mL의 출혈이 발생하여 대량 수혈 프로토콜(MTP)이 가동되었다. 수혈 중 의식이 저하되고, 동맥혈 가스분석(ABGA) 결과 심한 대사성 산증이 관찰되었다. 이 환자에게 발생했을 가능성이 가장 높은 수혈 관련 합병증의 원인은?

ABGA: pH 7.18, PaCO2 35,mmHg, HCO3도- 14,mmol/L. K도+ 6.2,mmol/L. 수혈 기록: 농축 적혈구 10단위, 신선 동결 혈장 8단위 투여 중.

## 보기

1. 저체온증으로 인한 산소-헤모글로빈 해리 곡선의 좌측 이동
2. 수혈된 혈액 내의 젖산(Lactate) 농도 증가
3. 수혈된 적혈구의 저장 중 발생한 칼륨 유출로 인한 고칼륨혈증
4. 다량의 시트레이트(Citrate) 주입으로 인한 저칼슘혈증 **✔ 정답**
5. 혈액 희석으로 인한 혈소판 및 응고 인자 감소

**정답: 4**

## 해설

대량 수혈 시 보존액에 포함된 시트레이트가 칼슘과 결합하여 이온화된 칼슘 수치를 감소시켜 심장 기능 저하 및 대사성 산증을 악화시킬 수 있다. 칼륨 수치가 높지만, 쇼크 및 대사성 산증의 주된 원인은 시트레이트 독성에 의한 저칼슘혈증이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 대퇴골 골절 수술 중 대량 출혈로 대량 수혈 프로토콜(Massive Transfusion Protocol, MTP)을 시행받고 있습니다. 수혈 중 의식 저하와 함께 동맥혈 가스분석(ABGA)에서 심한 pH 7.18의 대사성 산증(Metabolic Acidosis)이 확인되었습니다. 핵심! 대량 수혈 중 발생하는 생명을 위협할 수 있는 급성 합병증은 시트레이트 독성(Citrate Toxicity)입니다. 신선 동결 혈장(Fresh Frozen Plasma, FFP)과 농축 적혈구(Packed RBC)의 보존액에는 혈액 응고를 방지하기 위해 다량의 시트레이트가 포함되어 있습니다. 이 시트레이트는 혈중 이온화 칼슘(Ionized Calcium)과 결합하여 저칼슘혈증(Hypocalcemia)을 유발합니다. 저칼슘혈증은 심근 수축력을 급격히 떨어뜨려 심장 기능 저하와 저혈압을 초래하며, 이로 인해 조직 관류가 악화되고 젖산(Lactate)이 축적되어 대사성 산증이 발생합니다. 따라서 이 환자의 의식 저하와 심한 산증의 가장 가능성 높은 원인은 다량의 시트레이트 주입에 의한 저칼슘혈증입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 여성, 대퇴골 골절 수술 중 3000mL 출혈, MTP 가동. 수혈 중 의식 저하 발생. ABGA: pH 7.18 (심한 산증), PaCO2 35 mmHg (정상, 보상 시도 없음), HCO3- 14 mmol/L (낮음), K+ 6.2 mmol/L (고칼륨혈증). 수혈량: 농축 적혈구 10단위, FFP 8단위.

**진단적 접근:** 1) **가장 먼저** 이온화 칼슘 수치(Ionized Ca)를 확인합니다. 2) 심전도(ECG)를 통해 저칼슘혈증(QT 간격 연장) 또는 고칼륨혈증(높은 T파, QRS 확장)의 징후를 평가합니다. 3) 지속적인 활력 징후 모니터링.

**치료 계획:** **1차 응급 조치**는 10% 칼슘 글루코네이트(Calcium Gluconate)를 정맥 주사합니다. 이는 심근 기능을 즉시 지원하고 저칼슘혈증을 교정합니다. 동시에 고칼륨혈증에 대한 치료(인슐린+포도당, 베타2 작용제 등)도 고려해야 합니다. MTP를 지속하면서 수혈 속도를 조절하고, 가능하면 최신의 보존액이 사용된 혈액 제제를 활용합니다.

**주의사항:** 대량 수혈 시 저칼슘혈증은 **심정지의 전조**가 될 수 있습니다. 의식 저하와 함께 심한 대사성 산증이 나타나면 반드시 시트레이트 독성을 의심하고 즉각적인 칼슘 보충을 시작해야 합니다.

## 핵심 개념

- **대량 수혈 프로토콜 (Massive Transfusion Protocol, MTP)** — 대량 출혈 환자에서 체계적이고 신속하게 혈액 제제(농축 적혈구, 신선 동결 혈장, 혈소판)를 투여하기 위한 표준화된 프로토콜. 일반적으로 24시간 내에 총 혈액량의 100% 이상을 수혈하거나 1시간 내에 10단위 이상의 농축 적혈구가 필요한 경우 적용.
- **시트레이트 독성 (Citrate Toxicity)** — 신선 동결 혈장(FFP) 등 혈액 제제의 보존액에 포함된 시트레이트가 혈중 이온화 칼슘과 결합하여 저칼슘혈증을 유발하는 상태. 증상으로는 구순 주위 저린감, 근육 경련, 심전도 이상(QT 간격 연장), 저혈압, 심장 기능 저하, 심정지 등이 있음. 간 기능 부전 시 위험 증가.
- **이온화 칼슘 (Ionized Calcium)** — 혈청 칼슘 중 생물학적 활성을 가지는 유리 형태의 칼슘. 심근 수축, 신경 자극 전도, 효소 활성 등에 필수적. 대량 수혈, 패혈증, 췌장염 등에서 급격히 감소할 수 있으며, 임상 증상은 이 수치와 더 밀접한 관련이 있음.
- **대사성 산증 (Metabolic Acidosis)** — 혈중 중탄산염(HCO3-) 농도가 감소하여 동맥혈 pH가 7.35 미만으로 떨어진 상태. 원인은 과다한 산 생성(젖산중독, 당뇨병성 케톤산증), 신장의 산 배출 장애, 중탄산염 손실 등. ABGA에서 pH 감소, HCO3- 감소, 보상적 PaCO2 감소가 특징.
- **희석성 응고병증 (Dilutional Coagulopathy)** — 대량 출혈과 수혈로 인해 환자의 혈액이 수액 및 혈액 제제로 희석되어 혈소판과 응고 인자의 농도가 임계치 이하로 떨어져 발생하는 응고 장애. MTP 시에는 농축 적혈구, FFP, 혈소판을 일정 비율(예: 1:1:1)로 투여하여 예방 및 치료함.

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