# 65세 남성이 심근경색으로 관상동맥 중재술을 받은 후 중환자실에 입원했다. 입원 6시간 후 혈압이 감소하고 호흡곤란이 발생했다. V/S: BP 82/58 mmHg, HR 118/min, RR 32/min. 신체검진은 아래와 같다. 심초음파는 아래와 같다. Swan-Ganz catheter는 아래와 같다. 이 환자의 쇼크 유형으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 수액, 전해질, 쇼크

## 문제

65세 남성이 심근경색으로 관상동맥 중재술을 받은 후 중환자실에 입원했다. 입원 6시간 후 혈압이 감소하고 호흡곤란이 발생했다. V/S: BP 82/58 mmHg, HR 118/min, RR 32/min. 신체검진은 아래와 같다. 심초음파는 아래와 같다. Swan-Ganz catheter는 아래와 같다. 이 환자의 쇼크 유형으로 가장 적절한 것은?

신체검진: 목정맥 확장, 양측 폐 하부 수포음, S3 gallop, 하지 함요 부종 / 심초음파: LVEF 28%, 좌심실 확장, moderate MR / Swan-Ganz: PCWP 26 mmHg(정상 6-12), CI 1.8 L/min/m²(정상 2.5-4.0), SVR 1680 dyne·s/cm⁵(정상 800-1200)

## 보기

1. Hypovolemic shock
2. Cardiogenic shock **✔ 정답**
3. Distributive shock
4. Obstructive shock
5. Neurogenic shock

**정답: 2**

## 해설

낮은 심박출량(CI 1.8), 높은 PCWP(26), 높은 SVR(1680)은 cardiogenic shock을 시사한다. 심근경색 후 발생했으며, 낮은 LVEF(28%), 폐부종(수포음), 목정맥 확장, S3 gallop은 좌심실 기능부전을 의미한다. Cardiogenic shock의 혈역학적 특징: (1) CI 18 mmHg, (3) SVR 증가(보상 기전), (4) 혼합정맥 산소포화도 감소. 감별: Hypovolemic shock(낮은 PCWP, 낮은 CVP), Distributive shock(낮은 SVR), Obstructive shock(심장압전/폐색전 - 높은 CVP but 낮은 PCWP)과 구별된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 심근경색(Myocardial Infarction) 후 중재술을 받았지만, 심근 손상이 심해 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)가 발생한 전형적인 증례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자의 핵심 소견은 낮은 혈압(BP 82/58), 빈맥(HR 118), 빈호흡(RR 32)로 쇼크 상태입니다. 신체검진에서 Pathognomonic! 목정맥 확장, 폐부종(수포음), S3 갤럽, 하지 부종은 모두 좌심실 및 우심실 기능 부전을 시사합니다. 결정적으로 낮은 심박출량 지수(CI 1.8)와 높은 폐모세혈관쐐기압(PCWP 26)은 심장 펌프 기능의 실패를 직접적으로 증명하며, 이는 심인성 쇼크의 정의에 부합합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 심인성 쇼크는 심장의 펌프 기능이 급격히 저하되어 조직에 필요한 혈액을 공급하지 못하는 상태입니다. 급성 심근경색으로 인한 광범위한 심근 괴사가 주된 원인입니다. 혈역학적으로는 **CI 감소, PCWP 증가, SVR 증가**의 삼중주(Triad)를 보입니다. SVR이 증가하는 것은 저혈압에 대한 보상 기전(교감신경 항진)으로 말초 혈관이 수축하기 때문입니다. 이 환자의 수치(CI↓, PCWP↑, SVR↑)는 이 패턴과 정확히 일치합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! 다른 쇼크 유형과의 혈역학적 차이를 이해해야 합니다.
① 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock): 혈액량 부족으로 CI↓, PCWP↓, SVR↑. 이 환자는 PCWP가 높아 배제됩니다.
③ 분포성 쇼크(Distributive shock): 혈관 확장으로 SVR이 감소합니다(패혈증 쇼크 등). 이 환자는 SVR이 증가해 배제됩니다.
④ 폐쇄성 쇼크(Obstructive shock): 심장 압전(심장압전)이나 큰 폐색전(Pulmonary Embolism)에서 발생하며, CI↓, PCWP는 정상 또는 낮음, CVP(중심정맥압)는 상승합니다. 이 환자는 PCWP가 현저히 높아 배제됩니다.
⑤ 신경인성 쇼크(Neurogenic shock): 척수 손상 후 교감신경 긴장 소실로 발생하며, SVR↓, 서맥이 특징입니다. 임상 양상이 맞지 않습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
1. **확인 및 지지:** 기도, 호흡, 순환(ABC) 확보. 산소 공급, 필요시 기계 환기.
2. **약물 치료:** 이노트로픽(Inotropic) 약물(도부타민, 밀리논)이 1차 선택. 혈압 유지를 위해 바소프레신(Vasopressor)(노르에피네프린) 병용 고려.
3. **기계적 지지:** 약물 반응이 나쁘면 대동맥내 풍선 펌프(IABP) 또는 경피적 심장 보조 장치(Impella, ECMO) 고려.
4. **근본 원인 치료:** 관상동맥 재관류(중재술)는 이미 시행됨. 합병증(급성 승모판 역류, 심실 중격 결손) 배제.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 65세 남성, 급성 심근경색 후 관상동맥 중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI) 상태. 입원 6시간 후 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥, 호흡곤란) 발생. 신체검진상 심부전 징후(목정맥 확장, 폐부종, S3, 부종) 뚜렷.
**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 이 증례처럼 Swan-Ganz 카테터(폐동맥 카테터) 수치는 심인성 쇼크의 확진에 매우 유용합니다. 심초음파는 심실 기능(LVEF 28%), 판막 역류(moderate MR), 심실 크기 평가에 필수적입니다.
**치료 계획 (Management Plan):** 초기 약물 요법으로 도부타민(Dobutamine) 2-20 mcg/kg/min 정주를 시작합니다. 혈압이 매우 낮으면 노르에피네프린(Norepinephrine) 0.01-0.3 mcg/kg/min을 추가합니다. 이노트로픽 약물에 반응이 없거나 악화되면, IABP 삽입을 신속히 고려해야 합니다.
**주의사항 (Contraindications & Warning):** 심인성 쇼크에서 **순수한 혈관수축제(예: 페닐에프린)만 단독 사용하는 것은 금기**입니다. 후부하를 더 증가시켜 심장 일을 늘리고 심박출량을 더 떨어뜨릴 수 있습니다. 또한, 과도한 수액 공급은 이미 높은 PCWP로 인한 폐부종을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다.
레지던트 선배의 팁: "심인성 쇼크 문제에서 Swan-Ganz 수치가 주어지면, **CI와 PCWP를 먼저 찾아라!** CI가 낮고(2.5 미만) PCWP가 높으면(>18) 거의 확실히 심인성 쇼크야. '심근경색 후'라는 문구만 보고 바로 정답 찍어도 되지만, 혈역학 수치를 읽을 줄 알아야 진짜 실력이야."

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