# 48세 여성이 유문부 궤양으로 인한 지속적인 구토로 응급실에 내원했다. 5일간 하루 10회 이상 구토했다고 한다. V/S: BP 92/58 mmHg, HR 116/min. 검사 결과는 아래와 같다. 동맥혈 가스 분석은 아래와 같다. 소변 검사는 아래와 같다. 이 환자의 산-염기 장애 기전으로 가장 적절한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224761  
> language: ko  
> subject: 수액, 전해질, 쇼크

## 문제

48세 여성이 유문부 궤양으로 인한 지속적인 구토로 응급실에 내원했다. 5일간 하루 10회 이상 구토했다고 한다. V/S: BP 92/58 mmHg, HR 116/min. 검사 결과는 아래와 같다. 동맥혈 가스 분석은 아래와 같다. 소변 검사는 아래와 같다. 이 환자의 산-염기 장애 기전으로 가장 적절한 것은?

검사 결과: Na 136 mEq/L, K 2.6 mEq/L, Cl 82 mEq/L / ABG: pH 7.56, PaCO2 48 mmHg, HCO3 42 mEq/L / 소변: pH 5.5, Na 12 mEq/L, Cl 6 mEq/L, K 28 mEq/L

## 보기

1. 위액 상실로 인한 H+ 소실, volume 감소로 인한 aldosterone 증가, 역설적 산뇨(paradoxical aciduria) **✔ 정답**
2. 위액 상실로 인한 HCO3 증가, 호흡성 산증 보상
3. 췌액 역류로 인한 HCO3 증가, 저칼륨혈증으로 인한 신세뇨관 기능장애
4. 위액 상실로 인한 Cl 결핍만으로 발생
5. aldosterone 과다로 인한 Na 재흡수와 H+ 배설 증가

**정답: 1**

## 해설

구토로 인한 대사성 알칼리증(pH 7.56, HCO3 42)과 저염소혈증(82), 저칼륨혈증(2.6)이 특징적이다. (1) 위액 구토로 H+과 Cl이 소실되어 HCO3가 상대적으로 증가한다. (2) Volume 감소로 RAAS가 활성화되어 aldosterone이 증가하고, 이는 Na 재흡수와 K+/H+ 배설을 촉진한다. (3) 저칼륨혈증으로 세포내 H+이 증가하여 신세뇨관에서 H+ 배설이 증가한다. (4) Volume 감소로 HCO3 재흡수가 증가한다. (5) 역설적으로 소변 pH가 산성(5.5)을 보이는데, 이는 volume과 Cl 결핍으로 인한 paradoxical aciduria이다. 소변 Cl

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 지속적인 구토로 인해 발생한 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis)의 전형적인 사례입니다. 핵심은 **위액 상실 → 체액량 감소 → 알도스테론 증가 → 역설적 산뇨**라는 병태생리적 연쇄 반응입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: ABG에서 pH 7.56 (알칼리증), HCO3- 42 mEq/L (상승)으로 명백한 대사성 알칼리증입니다. PaCO2 48 mmHg는 적절한 호흡성 산증으로의 보상 기전입니다. 전해질에서 Cl- 82 mEq/L, K+ 2.6 mEq/L로 저염소혈성, 저칼륨혈성 대사성 알칼리증을 시사합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 정답인 **①번**은 이 과정을 완벽하게 설명합니다.
1. 초기 유발 요인(Generating Factor): 위액(염산, HCl) 구토로 H+과 Cl-가 대량 소실됩니다. H+ 소실은 직접적으로 HCO3- 농도를 높입니다.
2. 유지 요인(Maintaining Factor): 체액량 감소(저혈압, 빈맥)가 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 활성화시킵니다. 증가한 알도스테론은 원위세뇨관에서 Na+ 재흡수를 촉진하는 대가로 K+와 H+의 배설을 증가시킵니다.
3. Pathognomonic! 역설적 산뇨(Paradoxical Aciduria): 대사성 알칼리증 상태임에도 소변 pH가 5.5로 산성인 것이 핵심입니다. 이는 체액량 감소와 Cl- 결핍으로 인해 신장이 HCO3-를 보존하려 하고, 알도스테론에 의해 H+ 배설이 증가하기 때문입니다. 소변 Cl- 6 mEq/L (< 10 mEq/L)는 **염소에 반응성(Chloride-responsive)** 대사성 알칼리증을 확진하는 지표입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

- ②번: "호흡성 산증 보상"은 맞지만, HCO3- 증가의 원인을 "위액 상실로 인한 HCO3 증가"라고 표현한 것은 부정확합니다. 위액 상실은 H+ 소실이 주 기전이며, HCO3-는 상대적으로 증가하는 것입니다.

- ③번: "췌액 역류"는 췌장염이나 누공에서 고려되며, 이 증례와 무관합니다. 췌액은 알칼리성이지만 구토의 주 원인이 아닙니다.

- ④번: Cl- 결핍만으로는 설명이 불충분합니다. 체액량 감소와 알도스테론의 역할이 필수적입니다.

- ⑤번: 알도스테론 증가가 결과이지 원인이 아닙니다. 원인은 구토와 체액량 감소입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 48세 여성, 유문부 궤양으로 인한 지속적 구토(5일간)로 내원. 활력 징후상 저혈압(BP 92/58)과 빈맥(HR 116)으로 체액량 감소 소견이 뚜렷합니다.

**치료 계획 (Management Plan)**: 염소에 반응성 대사성 알칼리증의 치료 원칙은 **결핍된 것을 보충**하는 것입니다.
1. **1차 치료**: 정맥 내 등장성 식염수(Normal Saline) 수액 요법. Cl-와 체액량을 동시에 보충하여 알칼리증의 유지 요인을 제거합니다.
2. **동시 치료**: 정맥 내 KCl 보충. 저칼륨혈증을 교정하여 신장의 H+ 배설을 줄이고 알칼리증을 해소합니다.
3. **근본 원인 치료**: 구토를 멈추고 유문부 궤양을 치료하기 위해 양성자 펌프 억제제(PPI) 투여 및 위장관 안정화.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 이 경우 감별 포인트! 칼륨 보충 시 **포도당 주사액**을 단독으로 사용하면 인슐린 분비를 촉진해 저칼륨혈증을 악화시킬 수 있으므로 주의합니다. KCl을 등장성 식염수에 혼합하여 투여하는 것이 안전합니다.

## 핵심 개념

- **대사성 알칼리증 (Metabolic Alkalosis)** — 혈중 HCO3- 농도가 1차적으로 증가하여 pH가 상승하는 산-염기 장애. 원인은 위장관(H+ 손실) 또는 신장(H+ 손실)에서 비롯되며, 저염소혈증, 저칼륨혈증, 체액량 감소가 동반되는 경우가 많다.
- **역설적 산뇨 (Paradoxical Aciduria)** — 대사성 알칼리증 상태에서 신장이 오히려 산성 소변(pH < 5.5)을 배설하는 현상. 주로 체액량 감소와 염소 결핍이 있는 상태에서 알도스테론 증가와 HCO3- 재흡수 증가로 인해 발생한다. 염소에 반응성 알칼리증의 특징적 소견.
- **염소에 반응성 알칼리증 (Chloride-responsive Alkalosis)** — 소변 Cl- 농도가 10 mEq/L 미만인 대사성 알칼리증. 주로 구토, 위관 감압 등으로 인한 위액 상실로 발생하며, 염화나트륨(식염수) 수액 요법에 반응한다. 체액량 감소가 동반된다.
- **저염소혈증** — 혈청 Cl- 농도가 정상 범위(보통 98-106 mEq/L) 미만으로 감소한 상태. 구토, 이뇨제 사용, 대사성 알칼리증에서 흔히 동반되며, 신장의 HCO3- 재흡수를 촉진하여 알칼리증을 유지시키는 역할을 한다.
- **레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템** — 체액량 감소나 신장 관류 압 저하 시 활성화되는 호르몬 시스템. 알도스테론은 원위세뇨관에서 Na+와 물의 재흡수를 촉진하고, K+와 H+의 배설을 증가시켜 대사성 알칼리증과 저칼륨혈증을 유지/악화시킬 수 있다.

## 같은 주제 문제

- [68세 남성이 3일 전부터 시작된 발열, 오한, 의식 저하를 주소로 응급실에 내원했다. 5년 전 당뇨병으로 진단받았고, 최근 1주일간 요로 감염 치료를 위해 입원…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209247)
- [45세 남성이 5일 전부터 발열과 오한을 주소로 내원했다. V/S: BP 80/50 mmHg, HR 110회/분, RR 25회/분, BT 39.2°C. WBC 1…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209307)
- [50세 여성이 발열과 저혈압으로 내원했다. 젖산 수치가 상승했고, 수액 반응이 불충분했다. 다음 처치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209309)
- [45세 여성이 3일째 발열로 내원했다. 패혈증의 초기 관리 중 가장 먼저 시행해야 하는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209310)
- [28세 여성이 교통사고로 다발성 골절과 내부 출혈로 응급실에 내원했다. BP 70/40 mmHg, HR 140회/분, 의식 저하 상태이다. 초기 소생술로 가장 적…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216109)
- [55세 남성이 급성 췌장염으로 입원 중 호흡곤란이 발생했다. BP 100/60 mmHg, CVP 16 cmH2O, 양측 폐부 수포음이 들린다. 흉부 X-ray는 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216110)
- [68세 남성 당뇨병 환자가 복부 농양 배농술 시행 후 패혈증이 발생했다. BP 80/50 mmHg, 젖산 4.5 mmol/L, ScvO2 55%이다. 초기 수액 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216112)
- [60세 남성이 간경변증으로 복수 천자 후 어지러움을 호소한다. 5L 복수 제거 후 BP 85/55 mmHg로 감소했다. 가장 적절한 처치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216115)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._