# 68세 남성이 복부 대동맥류 파열로 응급 수술을 받았다. 수술 중 대량 수혈 프로토콜이 시행되었다. 수술 후 6시간째 혈압이 안정되었으나 소변량이 감소하고 근육 연축이 발생했다. 검사 결과는 아래와 같다. 동맥혈 가스 분석은 아래와 같다. 이 환자의 전해질 이상을 악화시킬 수 있는 요인이 아닌 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224757  
> language: ko  
> subject: 수액, 전해질, 쇼크

## 문제

68세 남성이 복부 대동맥류 파열로 응급 수술을 받았다. 수술 중 대량 수혈 프로토콜이 시행되었다. 수술 후 6시간째 혈압이 안정되었으나 소변량이 감소하고 근육 연축이 발생했다. 검사 결과는 아래와 같다. 동맥혈 가스 분석은 아래와 같다. 이 환자의 전해질 이상을 악화시킬 수 있는 요인이 아닌 것은?

검사 결과: Na 142 mEq/L, K 6.8 mEq/L, Ca 7.4 mg/dL, ionized Ca 0.82 mmol/L, Mg 2.3 mg/dL / ABG: pH 7.28, PaCO2 38 mmHg, HCO3 18 mEq/L, Lactate 4.2 mmol/L, 수혈: packed RBC 12 units, FFP 6 units

## 보기

1. 구연산(citrate) 독성으로 인한 칼슘 킬레이션
2. 대사성 산증으로 인한 세포 내 칼륨 유출
3. 저체온으로 인한 칼륨 세포 내 이동 장애 **✔ 정답**
4. 용혈로 인한 세포 내 칼륨 유출
5. 조직 허혈-재관류로 인한 세포 손상

**정답: 3**

## 해설

대량 수혈 시 저장 혈액의 구연산이 칼슘과 결합하여 저칼슘혈증(ionized Ca 0.82)을 유발한다. 고칼륨혈증(6.8)은 (1) 저장 혈액 내 칼륨 부하, (2) 대사성 산증으로 인한 세포내→외 이동, (3) 용혈로 인한 세포 내 칼륨 유출, (4) 조직 손상으로 인한 칼륨 방출이 원인이다. 그러나 저체온은 오히려 칼륨의 세포 '내'로의 이동을 촉진하여 일시적으로 혈청 칼륨을 낮추는 경향이 있다. 재가온 시 칼륨이 다시 혈중으로 나와 고칼륨혈증이 악화될 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 복부 대동맥류 파열 수술 후 대량 수혈을 받은 상황입니다. 검사 결과에서 고칼륨혈증(K 6.8 mEq/L)과 저이온화칼슘혈증(ionized Ca 0.82 mmol/L), 그리고 대사성 산증(pH 7.28, HCO3 18)이 동반된 전형적인 대량 수혈 후 합병증을 보입니다.

**진단 및 기전:** 핵심! 대량 수혈 시 발생하는 전해질 이상의 주요 원인은 다음과 같습니다.

1. 구연산 독성: 저장 혈액의 항응고제인 구연산이 혈중 칼슘과 결합(킬레이션)하여 저이온화칼슘혈증을 유발합니다. 이는 심근 억제와 근육 연축의 원인이 됩니다.

2. 고칼륨혈증: 저장된 적혈구에서 세포 외로 칼륨이 누출되어 수혈액 자체가 고칼륨 부하를 줍니다. 또한, 대사성 산증은 수소 이온이 세포 내로 들어가고, 이를 대신해 칼륨이 세포 밖으로 나오는 H+/K+ 교환을 촉진하여 고칼륨혈을 악화시킵니다.

3. 용혈 및 조직 손상: 수혈 반응이나 허혈-재관류 손상으로 적혈구 및 조직 세포가 파괴되면 세포 내에 있던 다량의 칼륨이 혈중으로 유출됩니다.

**정답 근거:** 감별 포인트! 저체온은 오히려 칼륨의 세포 **내**로의 이동을 촉진하여 혈청 칼륨 수치를 *일시적으로 낮추는* 효과가 있습니다. 따라서 현재의 고칼륨혈증을 악화시키는 요인은 아닙니다

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 남성, 복부 대동맥류 파열 응급 수술 후 상태. 대량 수혈(PRBC 12 units, FFP 6 units) 후 소변량 감소, 근육 연축 발생. 검사상 고칼륨혈, 저이온화칼슘혈, 대사성 산증.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저:** 심전도(ECG)로 고칼륨혈의 영향 평가 (T파 고봉, QRS 확대, 서맥 등).

2. **확인 검사:** 전해질, 이온화 칼슘, 동맥혈 가스 분석, 크레아티닌(신기능 평가).

**치료 계획 (응급 관리):**
1. 고칼륨혈: 칼슘 글루코네이트(심근 보호) -> 인슐린+포도당, 베타2 작용제(세포 내 이동 촉진) -> 폴리스티렌 술폰산염 수지(체외 제거). 신기능 저하 시 조기 투석 고려.

2. 저이온화칼슘혈: 증상이 있으면 칼슘 글루코네이트 정주.

3. 대사성 산증: 기저 원인(저혈량, 유산혈증) 교정. 중탄산염은 중증 산증(pH < 7.1) 또는 고칼륨혈 응급 조치 시 고려.

**주의사항:** 대량 수혈 시 반드시 가온된 혈액을 사용하고, 칼슘 보충은 이온화 칼슘 수치와 심전도 모니터링 하에 신중하게 시행해야 합니다. 무분별한 칼슘 투여는 고칼슘혈을 유발할 수 있습니다.

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