# 50세 남성 환자가 당뇨병성 케톤산증(DKA)으로 ICU에 내원하였다. Na 130mEq/L, Glucose 600mg/dL이다. DKA 환자의 저나트륨혈증을 교정하기 위한 수치(Corrected Na)를 계산할 때 고려해야 할 주된 병태생리학적 현상은? (난이도: 중)

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> language: ko  
> subject: 수액, 전해질, 쇼크

## 문제

50세 남성 환자가 당뇨병성 케톤산증(DKA)으로 ICU에 내원하였다. Na 130mEq/L, Glucose 600mg/dL이다. DKA 환자의 저나트륨혈증을 교정하기 위한 수치(Corrected Na)를 계산할 때 고려해야 할 주된 병태생리학적 현상은? (난이도: 중)

## 보기

1. 고혈당으로 인한 세포내액의 감소
2. 혈액 내 케톤체 증가로 인한 Na 희석
3. 고혈당으로 인한 삼투압 증가 및 물의 세포 외 이동 **✔ 정답**
4. 인슐린 부족으로 인한 Na 재흡수 감소
5. K 배설 증가로 인한 Na 이동

**정답: 3**

## 해설

고혈당은 혈장 삼투압을 높여 세포내액의 물이 혈관 내로 이동하게 하고, 이로 인해 혈장 Na 농도가 '희석'되어 낮게 측정된다. 따라서 실제 Na 수치를 계산하려면 Glucose 수치를 보정해야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)에서 흔히 관찰되는 가성 저나트륨혈(Pseudohyponatremia)의 기전을 묻는 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 DKA로 내원했으며, 검사상 명백한 고혈당(Glucose 600mg/dL)과 함께 저나트륨혈(Na 130mEq/L)을 보입니다. DKA에서 측정된 나트륨 수치는 고혈당의 영향으로 실제보다 낮게(희석되어) 측정되는 경우가 많습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 고혈당은 혈장 삼투압을 급격히 상승시킵니다. 삼투압 평형을 유지하기 위해 **물이 세포 내 공간에서 세포 외 공간(혈관 내)으로 이동**합니다. 이로 인해 혈장 내 나트륨 농도가 **희석(Dilution)**되어 측정값이 낮아집니다. 이것이 바로 가성 저나트륨혈의 개념입니다. 따라서 실제 나트륨 농도(보정 나트륨, Corrected Na)를 평가하려면 고혈당에 대한 보정이 필수적입니다. 일반적으로 혈당이 100 mg/dL 초과할 때마다 1.6 mEq/L (또는 2.4 mEq/L)씩 보정합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 고혈당으로 인한 세포내액의 감소: 이는 결과적으로 맞는 말이지만, 기전을 설명하는 데는 부정확합니다. 세포내액 감소의 **원인**이 물의 세포 외 이동이기 때문입니다.

② 혈액 내 케톤체 증가로 인한 Na 희석: 케톤체는 음이온으로, 실제로는 감별 포인트! 삼투적 활성 물질이어서 고혈당과 유사한 효과를 일부 가지지만, DKA에서 가성 저나트륨혈을 일으키는 **주된(dominant) 원인은 고혈당**입니다.

④ 인슐린 부족으로 인한 Na 재흡수 감소: 인슐린 부족은 Na 재흡수에 직접적인 영향을 미치지 않으며, 주로 포도당 이용 장애와 케톤생성에 기여합니다.

⑤ K 배설 증가로 인한 Na 이동: DKA에서는 실제로 총체적 칼륨(K) 결핍이 동반되지만, 이는 Na 농도 보정과 직접적인 관련이 없는 별개의 전해질 이상입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 50세 남성, 의식 저하와 심한 탈수 증상으로 내원. 과거력에 제1형 당뇨병. 혈액가스 분석상 대사성 산증과 케톤체 양성 확인.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저:** 혈당, 전해질(Na, K, Cl), 혈중 요소질소(BUN)/크레아티닌(Cr), 동맥혈 가스 분석, 케톤체 측정.

2. **보정 나트륨 계산:** 측정된 Na가 130 mEq/L, 혈당 600 mg/dL일 때, 공식에 따라 보정 Na를 계산합니다. (예: 보정 Na = 측정 Na + 1.6 * (혈당 - 100) / 100)

3. **삼투압 계산:** 계산된 삼투압(Calculated Osmolality) = 2*Na + Glucose/18 + BUN/2.8 을 계산하여 삼투압 간극(Osmolal gap)을 평가합니다. DKA에서는 간극이 증가할 수 있습니다.

**치료 계획 (Management Plan):** DKA 치료의 4대 축은 **수액 요법, 인슐린, 전해질 보정, 기저 질환 탐색**입니다. 수액 요법으로 혈관 내 용적을 보충하면, 혈당이 낮아지면서 보정되지 않은 Na 수치는 **더욱 상승**할 수 있습니다. 따라서 나트륨 수치를 모니터링할 때는 반드시 보정값을 참고해야 합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 보정 나트륨 수치가 정상 범위를 크게 상회하는 경우, 수액 공급 속도를 조절하여 삼투성 탈수수초증(Osmotic Demyelination Syndrome)을 예방해야 합니다. 또한, 인슐린 투여 초기에 칼륨이 세포 내로 급격히 이동하여 저칼륨혈을 유발할 수 있으므로 K 수치를 면밀히 모니터링하며 보충해야 합니다.

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