# 45세 남성이 교통사고로 비장 파열 및 심한 출혈이 발생하여 BP 80/50mmHg이다. 출혈 조절을 위해 MAP 65mmHg를 목표로 수액 소생술을 시행할 때, 허용 저혈압(Permissive Hypotension) 전략의 적용 기준은? (난이도: 상)

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> language: ko  
> subject: 수액, 전해질, 쇼크

## 문제

45세 남성이 교통사고로 비장 파열 및 심한 출혈이 발생하여 BP 80/50mmHg이다. 출혈 조절을 위해 MAP 65mmHg를 목표로 수액 소생술을 시행할 때, 허용 저혈압(Permissive Hypotension) 전략의 적용 기준은? (난이도: 상)

## 보기

1. 모든 쇼크 환자에게 일괄 적용된다.
2. 신경외과적 손상(뇌 손상)이 동반된 환자에게 우선 적용된다.
3. 출혈이 조절되지 않은 관통상 외상 환자에게 MAP 65mmHg 이하를 목표로 적용한다. **✔ 정답**
4. 출혈이 완전히 조절된 외상 환자에게만 적용된다.
5. 흉부 외상이 동반된 환자에게는 금기이다.

**정답: 3**

## 해설

출혈이 조절되지 않은 관통상 외상 환자에게는 MAP 65mmHg(SBP 90mmHg) 정도의 허용 저혈압을 유지하여 혈전의 파괴 및 재출혈을 막는 전략이 사용될 수 있다. 그러나 뇌 손상 환자에게는 뇌 관류 유지를 위해 MAP를 더 높게 유지한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 심한 출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock) 환자에서 **허용 저혈압(Permissive Hypotension) 전략**의 올바른 적용 기준을 묻는 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 비장 파열로 인한 심한 출혈로 수축기 혈압(SBP) 80/50mmHg의 저혈압을 보이고 있습니다. 이는 명백한 출혈성 쇼크 단계입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 허용 저혈압 전략은 출혈이 조절되지 않은(uncontrolled hemorrhage) 상태의 외상 환자, 특히 관통상(Penetrating trauma)에서 적용됩니다. 기전은 대량의 수액을 급속히 투여하여 혈압을 정상 수준까지 끌어올리면, 혈압 상승이 혈전을 씻어내고("Pop the clot"), 혈액 희석으로 응고 인자 농도가 낮아져 재출혈을 유발할 수 있기 때문입니다. 따라서 MAP 65mmHg (SBP 80-90mmHg) 정도의 저혈압을 허용하면서, 출혈 원인을 신속히 수술 등으로 조절하는 것이 생존율을 높입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

감별 포인트! ②번 "신경외과적 손상(뇌 손상)이 동반된 환자"는 허용 저혈압의 **대표적인 금기**입니다. 뇌 관류압(Cerebral Perfusion Pressure, CPP)을 유지하기 위해 MAP를 더 높게 유지해야 합니다.

①번 "모든 쇼크 환자"는 틀립니다. 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)나 패혈성 쇼크(Septic shock) 등 다른 쇼크에서는 적용되지 않습니다.

④번 "출혈이 완전히 조절된 후"에는 더 이상 허용 저혈압이 필요 없으며, 정상 혈압을 목표로 합니다.

⑤번 "흉부 외상"은 특별한 금기 사항이 아닙니다. 다만, 심장나무흉부손상(Cardiac tamponade)이나 대동맥 손상이 의심될 때는 조심해야 합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 45세 남성, 교통사고(둔상) 후 내원. 복부 초음파상 비장 파열, 활력 징후: BP 80/50mmHg, HR 120회/분, 호흡수 24회/분. 의식은 명료함.

**치료 계획 (Management Plan)**:

1. **응급 조치**: 기도(Airway), 호흡(Breathing) 확인. 두 개의 큰 정맥로 확보.

2. **허용 저혈압 적용**: 출혈이 조절되지 않은 상태(수술 전)이므로, MAP ~65mmHg를 목표로 제한적 수액 소생술(Restrictive fluid resuscitation)을 시행합니다.

3. **확정적 치료**: 신속히 수술실로 이동하여 비장 절제술(Splenectomy) 또는 봉합술을 시행하여 출혈을 조절합니다. 출혈 조절 후에는 충분한 수액과 필요시 혈액 제제 수혈로 혈압을 정상화합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:

- 절대 금기! 뇌 손상(TBI), 척수 손상, 고령 환자에서는 허용 저혈압을 적용하지 않습니다.

- 수액은 생리식염수(Normal saline)나 락테이트 링거(Lactated Ringer's)를 사용하며, 과도한 투여는 피합니다.

- 혈액 제제(농축 적혈구, 신선동결혈장, 혈소판)는 수술 중 출혈 조절과 병행하여 필요에 따라 투여합니다.

## 핵심 개념

- **허용 저혈압 (Permissive Hypotension)** — 출혈이 조절되지 않은 외상성 출혈성 쇼크 환자에서, 재출혈을 방지하고 생존율을 높이기 위해 의도적으로 평균 동맥압(MAP)을 65mmHg 정도의 낮은 수준으로 유지하는 수액 소생술 전략.
- **평균 동맥압 (Mean Arterial Pressure, MAP)** — 심장 주기 동안 동맥 내의 평균 압력. 공식은 MAP = 이완기 혈압 + (수축기 혈압 - 이완기 혈압)/3. 조직 관류의 주요 결정 인자이며, 허용 저혈압 전략의 목표치 설정에 사용됨.
- **제한적 수액 소생술 (Restrictive Fluid Resuscitation)** — 허용 저혈압 전략을 구현하는 구체적 방법. 대량의 수액 투여를 피하고, 출혈 원인의 조절을 최우선으로 하며, 혈압을 정상 수준까지 끌어올리지 않는 소생술 접근법.
- **관통상 외상 (Penetrating Trauma)** — 날카로운 물체(칼, 총알 등)가 몸을 뚫고 들어가 발생하는 외상. 출혈이 조절되지 않은 상태가 흔하며, 허용 저혈압 전략의 주요 적용 대상 중 하나.
- **외상성 뇌 손상 (Traumatic Brain Injury, TBI)** — 허용 저혈압 전략의 대표적인 금기 사항. 뇌 관류압(CPP)을 유지하기 위해 충분한 평균 동맥압(MAP)을 유지해야 하므로, 낮은 MAP 목표를 설정하는 것은 뇌 허혈을 초래할 수 있어 위험함.

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