# 54세 남성이 패혈증으로 중환자실에 입원했다. 광범위 항생제와 수액 소생술을 시행 중이다. V/S: BP 88/56 mmHg(norepinephrine 0.15 mcg/kg/min), HR 108/min, CVP 12 mmHg, ScvO2 58%. 검사 결과는 아래와 같다. 심초음파는 아래와 같다. 추가 처치로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224701  
> language: ko  
> subject: 수액, 전해질, 쇼크

## 문제

54세 남성이 패혈증으로 중환자실에 입원했다. 광범위 항생제와 수액 소생술을 시행 중이다. V/S: BP 88/56 mmHg(norepinephrine 0.15 mcg/kg/min), HR 108/min, CVP 12 mmHg, ScvO2 58%. 검사 결과는 아래와 같다. 심초음파는 아래와 같다. 추가 처치로 가장 적절한 것은?

검사 결과: Lactate 4.8 mmol/L, Hb 8.2 g/dL, Albumin 2.1 g/dL / 심초음파: LVEF 55%, IVC collapsibility

## 보기

1. Crystalloid 500mL bolus
2. Packed RBC 수혈 **✔ 정답**
3. Dobutamine 시작
4. Hydrocortisone 투여
5. Albumin 투여

**정답: 2**

## 해설

패혈증 환자에서 높은 CVP(12), 낮은 ScvO2(58%, 정상 >70%), 정상 LVEF(55%), 낮은 심박출량(3.2, 정상 4-8 L/min)은 적절한 전부하에도 불구하고 조직 산소 공급이 부족함을 시사한다. Lactate 4.8과 ScvO2 58%는 tissue hypoxia를 의미한다. Hb 8.2 g/dL은 패혈증 환자에서 수혈 고려 기준(

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 패혈증 쇼크(Sepsis Shock) 상태입니다. 핵심은 **조직 산소 공급(Delivery, DO2)과 수요(Demand)의 불균형**을 평가하고, 가이드라인에 따른 단계적 치료를 적용하는 것입니다.

1. **진단 및 평가**: 패혈증 쇼크는 혈액 젖산(Lactate) > 2 mmol/L과 평균동맥압(MAP) < 65 mmHg (수축기 혈압 88mmHg로 추정 MAP 낮음)로 정의됩니다. 환자는 이미 중앙정맥압(CVP) 12 mmHg로 적절한 전부하(Preload) 상태이며, 노르에피네프린(Norepinephrine)을 투약 중입니다.

2. **정답 근거**: Packed RBC 수혈이 가장 적절한 추가 처치입니다. 이유는 다음과 같습니다.
- **조직 저산소증 지표**: 젖산(Lactate) 4.8 mmol/L과 중심정맥 산소포화도(ScvO2) 58%는 명백한 조직 저산소증(Tissue Hypoxia)을 의미합니다.
- **산소 운반 능력(DO2) 부족**: 심초음파상 심박출량(CO)이 낮고(3.2 L/min), 심장 기능(LVEF 55%)은 정상입니다. 이는 **심박출량(CO) x 혈색소(Hb) x 1.34 x 산소포화도(SaO2)** 공식에서, 심박출량을 더 올리기 어려운 상황에서 혈색소(Hemoglobin)를 높여 산소 운반 능력을 증가시켜야 함을 시사합니다.
- **패혈증 가이드라인**: Surviving Sepsis Campaign 가이드라인은 혈색소(Hb) < 7.0 g/dL이 일반적 수혈 기준이지만, **패혈증 쇼크와 지속적인 조직 저산소증(높은 젖산, 낮은 ScvO2)이 있는 경우에는 Hb < 9.0 g/dL까지 수혈을 고려**합니다. 이 환자의 Hb는 8.2 g/dL로 해당 기준에 부합합니다.

3. **치료 알고리즘**: 패혈증 쇼크 치료는 **초기 수액 소생 -> 혈관수축제(Vasopressor) -> 조직 관류 평가 및 최적화**의 순서입니다. 이 환자는 1, 2단계를 거쳤고, 현재 3단계(조직 관류 최적화)에 해당합니다. 이 단계에서 심박출량(CO)과 산소 운반 능력(DO2)을 높이기 위해 수액 추가나 이노트로프(Inotrope)보다, **현재 가장 제한적인 인자인 혈색소를 보정하는 것**이 가장 논리적인 다음 단계입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 54세 남성, 패혈증 쇼크. 혈역학적 불안정(BP 88/56), 고젖산혈증(Lactate 4.8), 조직 저산소증(ScvO2 58%)을 보이며, 적절한 전부하(CVP 12)와 혈관수축제(Norepinephrine) 치료 중입니다. 혈색소는 8.2 g/dL로 중등도 빈혈입니다.

**진단적 접근**: 패혈증 쇼크 관리에서 **지표(Endpoints) 기반 치료**가 핵심입니다.
1. 1단계 (수액): CVP 8-12 mmHg 도달 -> **완료**.
2. 2단계 (혈압): MAP ≥ 65 mmHg 도달 -> **노르에피네프린으로 시도 중**.
3. 3단계 (조직 관류): 젖산 정상화, ScvO2 > 70% 도달 -> **현재 실패, 치료 필요**.

**치료 계획**:
1. **Packed RBC 1-2 unit 수혈**을 시행하여 Hb를 9-10 g/dL 수준으로 높입니다.
2. 수혈 후 **젖산(Lactate)과 ScvO2를 재측정**하여 조직 관류가 개선되었는지 평가합니다.
3. 개선되지 않는다면, **Dobutamine**을 저용량부터 시작하여 심박출량을 높이는 것을 고려합니다.

**주의사항**:
- 수액 과부하는 폐부종을 유발할 수 있으므로, 적절한 전부하 상태에서는 추가 수액을 주의합니다.
- 패혈증 쇼크에서 스테로이드(Hydrocortisone)는 **충분한 수액 및 혈관수축제 치료 후에도 혈압이 유지되지 않을 때**만 고려합니다.

레지던트 선배의 팁
"패혈증 쇼크 문제는 항상 **ABC -> 수액 -> 혈관수축제 -> 조직 관류 최적화**라는 알고리즘을 떠올리세요. 이 문제의 함정은 'CVP가 높으니 수액을 더 주면 안 되고, 심장 기능이 괜찮으니 이노트로프도 아닌데...'라고 생각하게 만드는 거예요. 그러다 보면 혈색소(Hb)라는 명백한 지표를 놓치기 쉽죠. **산소 운반 공식(DO2 = CO x Hb x 1.34 x SaO2)**을 기억하고, 각 요소를 순서대로 체크하는 습관이 중요합니다!"

## 핵심 개념

- **패혈증 쇼크 (Septic Shock)** — 감염에 대한 조절되지 않은 숙주 반응으로 인한 생명을 위협하는 장기 기능 장애. 혈역학적 기준으로는 평균동맥압(MAP) 65 mmHg 이상 유지를 위해 혈관수축제가 필요하고, 혈청 젖산(Lactate) > 2 mmol/L인 상태를 말합니다.
- **중심정맥 산소포화도 (Central Venous Oxygen Saturation, ScvO2)** — 상대정맥에서 측정한 혈액의 산소포화도로, 조직의 산소 추출률을 반영하는 지표입니다. 정상은 > 70%이며, < 70%는 조직의 산소 수요에 비해 공급이 부족함(저관류)을 의미합니다. 패혈증 쇼크 초기 관리의 목표 지표 중 하나입니다.
- **젖산** — 무산소 대사(Anaerobic Metabolism)의 최종 생성물로, 조직 저산소증의 지표입니다. 정상 수치는 < 2.0 mmol/L이며, 패혈증 쇼크에서는 > 2 mmol/L가 진단 기준이자 치료 반응을 모니터링하는 데 사용됩니다.
- **이노트로프** — 심근 수축력을 증가시키는 약물(예: Dobutamine). 패혈증 쇼크에서 적절한 전부하 및 혈관수축제 사용 후에도 저심박출량과 낮은 ScvO2가 지속될 때 조직 관류를 개선하기 위해 사용됩니다.
- **Surviving Sepsis Campaign (SSC) 가이드라인** — 패혈증 및 패혈증 쇼크의 진단과 치료를 위한 국제적인 증거 기반 임상 실천 가이드라인. 1시간 번들(수액, 혈액배양, 항생제, 젖산 측정) 및 초기 표적 지향 치료(EGDT) 개념을 포함하여 체계적인 접근법을 제시합니다.

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