# 48세 여성이 유문부 궤양으로 인한 지속적인 구토로 응급실에 내원했다. 5일간 하루 10회 이상 구토했다고 한다. V/S: BP 92/58 mmHg, HR 116/min. 검사 결과는 아래와 같다. 동맥혈 가스 분석은 아래와 같다. 소변 검사는 아래와 같다. 이 환자의 산-염기 장애 기전으로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224699  
> language: ko  
> subject: 수액, 전해질, 쇼크

## 문제

48세 여성이 유문부 궤양으로 인한 지속적인 구토로 응급실에 내원했다. 5일간 하루 10회 이상 구토했다고 한다. V/S: BP 92/58 mmHg, HR 116/min. 검사 결과는 아래와 같다. 동맥혈 가스 분석은 아래와 같다. 소변 검사는 아래와 같다. 이 환자의 산-염기 장애 기전으로 가장 적절한 것은?

검사 결과: Na 136 mEq/L, K 2.6 mEq/L, Cl 82 mEq/L / ABG: pH 7.56, PaCO2 48 mmHg, HCO3 42 mEq/L / 소변: pH 5.5, Na 12 mEq/L, Cl 6 mEq/L, K 28 mEq/L

## 보기

1. 위액 상실로 인한 H+ 소실, volume 감소로 인한 aldosterone 증가, 역설적 산뇨(paradoxical aciduria) **✔ 정답**
2. 위액 상실로 인한 HCO3 증가, 호흡성 산증 보상
3. 췌액 역류로 인한 HCO3 증가, 저칼륨혈증으로 인한 신세뇨관 기능장애
4. 위액 상실로 인한 Cl 결핍만으로 발생
5. aldosterone 과다로 인한 Na 재흡수와 H+ 배설 증가

**정답: 1**

## 해설

구토로 인한 대사성 알칼리증(pH 7.56, HCO3 42)과 저염소혈증(82), 저칼륨혈증(2.6)이 특징적이다. (1) 위액 구토로 H+과 Cl이 소실되어 HCO3가 상대적으로 증가한다. (2) Volume 감소로 RAAS가 활성화되어 aldosterone이 증가하고, 이는 Na 재흡수와 K+/H+ 배설을 촉진한다. (3) 저칼륨혈증으로 세포내 H+이 증가하여 신세뇨관에서 H+ 배설이 증가한다. (4) Volume 감소로 HCO3 재흡수가 증가한다. (5) 역설적으로 소변 pH가 산성(5.5)을 보이는데, 이는 volume과 Cl 결핍으로 인한 paradoxical aciduria이다. 소변 Cl

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 지속적인 구토로 인한 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis)을 보이는 전형적인 증례입니다. 핵심! 구토로 위산(HCl)이 대량 소실되면 혈중 HCO3-가 상대적으로 증가하여 알칼리증이 발생합니다. 이때, 체액량 감소와 저염소혈증(Hypochloremia)이 동반되면, 신장이 역설적 산뇨(Paradoxical Aciduria)를 통해 알칼리증을 유지하게 됩니다. 이것이 바로 "염소-반응성 대사성 알칼리증(Chloride-responsive Metabolic Alkalosis)"의 핵심 기전입니다.

**진단 분석:** 동맥혈 가스 분석에서 pH 7.56(알칼리증), HCO3- 42 mEq/L(상승)으로 명백한 대사성 알칼리증입니다. PaCO2가 48 mmHg로 약간 상승한 것은 호흡성 산증으로 보상하려는 기전입니다. 전해질에서 Cl- 82 mEq/L, K+ 2.6 mEq/L로 심한 저염소혈증과 저칼륨혈증이 동반되었습니다.

**정답 근거:** 보기 1은 이 모든 기전을 정확히 설명합니다. ① 위액(HCl) 상실로 H+ 소실 → 알칼리증 시작. ② 체액량 감소(저혈압, 빈맥) → 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS) 활성화 → 알도스테론 증가. ③ 알도스테론은 원위세뇨관에서 Na+ 재흡수를 촉진하며, 그 대가로 K+와 H+를 배출시킵니다. ④ 저칼륨혈증은 세포 내 H+를 혈중으로 이동시켜 더욱 산증을 악화시키고, 신세뇨관에서 H+ 배설을 증가시킵니다. ⑤ 최종적으로, 체액량 부족과 Cl- 결핍으로 인해 신장이 HCO3-를 보존하고, 대신 H+를 배출하게 되어 소변이 산성(pH 5.5)을 띠게 됩니다. 이것이 바로 역설적 산뇨입니다. 소변 Cl-가 6 mEq/L로 매우 낮은 것은 염소-반응성 알칼리증의 특징입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 48세 여성, 유문부 궤양으로 인한 지속적 구토(5일간, 하루 10회 이상)로 내원. 활력 징후에서 저혈압(BP 92/58)과 빈맥(HR 116)으로 체액량 감소 소견이 뚜렷합니다.

**진단적 접근:**
1.  **우선 검사:** 기본 혈액 검사(전해질, 동맥혈 가스 분석)와 소변 검사(전해질, pH)가 필수적입니다. 이 환자에게서는 이미 시행되었습니다.
2.  **감별 진단:** 대사성 알칼리증의 원인을 소변 Cl- 수치로 감별합니다. 소변 Cl- < 20 mEq/L이면 염소-반응성(구토, 위관 감압), > 20 mEq/L이면 염소-비반응성(알도스테론증, 심한 저칼륨혈 등)입니다. 이 환자는 6 mEq/L로 명백한 염소-반응성입니다.

**치료 계획:**
1.  **1차 치료:** 정맥 수액 요법(IV Fluids)이 최우선입니다. **생리식염수(Normal Saline)를 투여하여 체액량을 보충하고, 염소 결핍을 교정해야 합니다. 염소 보충이 되면 신장이 HCO3-를 배출할 수 있게 되어 알칼리증이 교정됩니다.
2.  동시 치료:** 심한 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 동반하므로, 칼륨 보충(Potassium Replacement)이 반드시 필요합니다. KCl을 정맥 주사하여 교정합니다.
3.  **근본 원인 치료:** 구토를 유발한 유문부 궤양(Pyloric Channel Ulcer)에 대한 치료(양성자펌프억제제, 헬리코박터 파일로리 제균 치료 등)를 시작해야 합니다.

**주의사항:** 저칼륨혈증을 교정할 때는 너무 빠른 정맥 주사는 피하고, 심전도 모니터링을 하는 것이 안전합니다. 또한, 구토 조절을 위해 항구토제를 사용할 수 있지만, 근본 원인 치료와 함께 사용해야 합니다.

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