# 62세 남성이 3일 전부터 구토와 설사를 주소로 응급실에 내원했다. 환자는 지난 72시간 동안 물 이외에 섭취하지 못했다. V/S: BP 85/50 mmHg, HR 118/min, RR 24/min, BT 37.2°C. 신체검진에서 피부 긴장도 감소, 점막 건조, 목정맥 허탈 소견이 관찰된다. 검사 결과는 아래와 같다. 초기 수액 소생술로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=224689  
> language: ko  
> subject: 수액, 전해질, 쇼크

## 문제

62세 남성이 3일 전부터 구토와 설사를 주소로 응급실에 내원했다. 환자는 지난 72시간 동안 물 이외에 섭취하지 못했다. V/S: BP 85/50 mmHg, HR 118/min, RR 24/min, BT 37.2°C. 신체검진에서 피부 긴장도 감소, 점막 건조, 목정맥 허탈 소견이 관찰된다. 검사 결과는 아래와 같다. 초기 수액 소생술로 가장 적절한 것은?

검사 결과: Na 148 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cl 112 mEq/L, HCO3 18 mEq/L, BUN 45 mg/dL, Cr 1.8 mg/dL, 혈청 삼투압 310 mOsm/kg, 소변 Na 8 mEq/L

## 보기

1. 0.9% Normal saline 2L 급속 주입
2. 0.45% Normal saline 1L 천천히 주입
3. 5% Dextrose in water 2L 주입
4. Lactated Ringer's solution 2L 급속 주입 **✔ 정답**
5. 3% Hypertonic saline 500mL 주입

**정답: 4**

## 해설

고나트륨혈증(148 mEq/L), 높은 BUN/Cr ratio(25:1), 낮은 소변 Na(

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 심한 구토와 설사로 인한 **고삼투압성 고나트륨혈증(Hypertonic hypernatremia)과 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)** 상태입니다. 핵심! 초기 수액 소생술의 목표는 혈역학적 안정화와 삼투압 교정 속도의 조절입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 혈압 85/50 mmHg, 심박수 118/min, 피부 긴장도 감소, 목정맥 허탈은 명백한 저혈량을 시사합니다. 혈청 나트륨 148 mEq/L과 혈청 삼투압 310 mOsm/kg으로 고나트륨혈증과 고삼투압 상태입니다. BUN/Cr 비율이 25:1로 높고, 소변 나트륨이 8 mEq/L로 매우 낮은 것은 신장 외성(장관) 체액 손실에 의한 저혈량성 고나트륨혈증을 지지합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 정답은 ④ Lactated Ringer's solution 2L 급속 주입입니다. 이유는 두 가지입니다. 첫째, 환자는 쇼크 상태이므로 **혈관 내 용적을 빠르게 보충**해야 합니다. Lactated Ringer's는 혈장과 유사한 삼투압과 전해질 조성을 가진 등장성 수액으로, 혈관 내에 잘 머물며 효과적인 용적 보충이 가능합니다. 둘째, 고나트륨혈증을 교정할 때 가장 중요한 것은 **너무 빠른 나트륨 농도 하강을 피하는 것**입니다. 급속한 교정은 뇌부종을 유발할 수 있습니다. Lactated Ringer's의 나트륨 농도는 약 130 mEq/L로, 환자의 혈청 나트륨(148 mEq/L)보다 낮아 서서히 농도를 낮추는 데 도움이 되면서도, 0.45% Half-normal saline(77 mEq/L)보다는 너무 낮지 않아 안전합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 62세 남성, 3일간의 구토/설사로 인한 심한 체액 손실. 활력 징후는 저혈량성 쇼크를 시사(BP 85/50, HR 118). 검사상 고나트륨혈증(148), 고삼투압(310), 전형적인 신장 외성 체액 손실 소견(낮은 소변 Na, 높은 BUN/Cr 비율).

**치료 계획 (Management Plan):**
1.  **초기 응급 처치:** Lactated Ringer's 또는 0.9% Normal saline을 이용한 대량 수액 공격적 주입(예: 1-2L 1시간 내)으로 혈역학적 안정화 목표. 모니터링은 활력 징후, 소변량, 전해질을 자주 확인.
2.  **고나트륨혈증 교정:** 혈역학적 안정화 후, 나트륨 농도 하강 속도를 시간당 0.5 mEq/L 이하, 최대 10-12 mEq/L/24시간으로 조절. 0.45% saline 또는 5% Dextrose in water로 전환하여 서서히 교정.
3.  **동반 전해질 이상 교정:** 저칼륨혈증(K 3.2)도 교정 필요. 그러나 **소변량이 확보된 후에만** 칼륨을 보충해야 합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
-   고나트륨혈증 교정 시 **너무 빠른 속도는 절대 금기**. 뇌부종, 경련, 헤르니에이션(Herniation) 위험.
-   쇼크 상태에서 저장성 수액(5% D/W) 사용 금기.
-   혈청 나트륨 농도는 1-2시간마다 모니터링 필수.

레지던트 선배의 팁: "저혈량 + 고나트륨 환자 보면 당황하지 마세요. 원칙은 간단해요. 1) 쇼크부터 고친다(혈관 내 용적 보충). 2) 고나트륨은 천천히 고친다. Lactated Ringer's는 이 두 마리 토끼를 모두 잡을 수 있는 최적의 초기 선택지입니다. Normal saline으로 쇼크만 고치고 나트륨은 내려가지 않거나, Half-normal saline으로 나트륨만 급격히 내리려다 쇼크를 악화시키는 실수를 하지 마세요!"

## 핵심 개념

- **저혈량성 고나트륨혈증** — 체액 손실이 순수한 물 손실보다 나트륨을 포함한 체액 손실이 더 많을 때 발생합니다. 혈청 나트륨 농도 상승과 함께 혈관 내 용량이 감소하는 상태로, 구토, 설사, 발한, 화상 등이 주요 원인입니다. BUN/Cr 비율 상승과 낮은 소변 나트륨이 특징입니다.
- **혈청 삼투압** — 혈장 내 용질 농도의 척도로, 공식은 2 x Na + Glucose/18 + BUN/2.8 (단위: mOsm/kg)입니다. 정상 범위는 약 275-295 mOsm/kg입니다. 310 mOsm/kg은 명백한 고삼투압 상태로, 세포 내 탈수(특히 뇌세포)를 유발할 수 있습니다.
- **Lactated Ringer's solution** — 나트륨 약 130 mEq/L, 칼륨 4 mEq/L, 칼슘 3 mEq/L, 염화물 109 mEq/L, 젖산염 28 mEq/L을 포함하는 등장성 수액입니다. 혈장의 전해질 구성과 유사하여 혈관 내 용적 보충에 효과적이며, 젖산염은 간에서 중탄산염으로 전환되어 미약한 산 완충 효과를 줍니다.
- **나트륨 교정 속도** — 만성 고나트륨혈증을 교정할 때 지켜야 할 안전 속도입니다. 너무 빠른 교정은 뇌부종을 일으킵니다. 권장 속도는 시간당 0.5 mEq/L 이하, 24시간 동안 10-12 mEq/L 이하로 하강하도록 조절하는 것입니다.
- **BUN/Cr 비율** — 신장 전성(Prerenal)과 신성(Renal) 원인을 감별하는 데 유용한 지표입니다. 정상은 약 10:1~15:1입니다. 20:1 이상으로 상승하면 신장 전성(저혈량, 심부전 등)에 의한 급성 신손상 가능성이 높습니다. 이 환자의 25:1은 신장 외성 체액 손실을 강력히 시사합니다.

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