# 50세 여성이 담낭암으로 인해 간 절제술(Hepatectomy)을 계획 중이며, Couinaud 분류법에 따른 구역 IVb를 절제하고자 한다. 이 구역(Segment IVb)의 해부학적 위치와 관련된 주요 구조물은? (난이도: 상)

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> language: ko  
> subject: 해부학

## 문제

50세 여성이 담낭암으로 인해 간 절제술(Hepatectomy)을 계획 중이며, Couinaud 분류법에 따른 구역 IVb를 절제하고자 한다. 이 구역(Segment IVb)의 해부학적 위치와 관련된 주요 구조물은? (난이도: 상)

복부 MRI: 간 구역 IVb에 종양 확인.

## 보기

1. 우측 간정맥(Right hepatic vein)의 우측에 위치한다.
2. 좌측 간정맥(Left hepatic vein)의 좌측에 위치한다.
3. 간의 좌엽(Left lobe)에 속하며, 정중 간열(Main portal fissure)의 좌측이다.
4. 중간 간정맥(Middle hepatic vein)의 우측에 위치하며, 하대정맥(IVC)과 인접하다.
5. 간 원형 인대(Ligamentum teres)와 담낭와(Fossa of gallbladder) 사이에 위치한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

Couinaud 구역 IVb는 간의 좌엽 내측 구역(Medial segment of the left lobe)의 하부 구역에 해당한다. 해부학적으로 간 원형 인대(Ligamentum teres)와 담낭와(Gallbladder fossa) 사이에 위치하며, 간 절제술 시 이 위치 관계가 중요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 Couinaud 분류법에 따른 간의 기능적 해부학을 정확히 이해해야 하는 고난도 문제입니다. 간 절제술 계획 시 절제할 구역의 경계를 정의하는 구조물을 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 담낭암으로 인해 간 절제술(Hepatectomy)을 계획 중이며, 특히 구역 IVb를 절제하고자 합니다. Couinaud 분류에서 구역 IV는 간의 좌엽 내측 구역(Medial segment)을 의미하며, 이는 다시 상부(IVa)와 하부(IVb)로 나뉩니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! Couinaud 분류에서 구역 IVb는 간 원형 인대(Ligamentum teres hepatis, 탯줄정맥의 잔존물)와 담낭와(Fossa of gallbladder) 사이에 위치한 간의 하부 영역입니다. 간 원형 인대는 좌엽의 내측 구역(IV)과 외측 구역(II, III)을 나누는 표면적 경계를, 담낭와는 우엽(V, VI)과 좌엽 내측 구역(IV)을 나누는 경계를 형성합니다. 따라서 이 두 구조물 사이의 영역이 바로 구역 IVb에 해당합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① 우측 간정맥의 우측은 구역 VI, VII에 해당합니다.

② 좌측 간정맥의 좌측은 구역 II, III(좌엽 외측 구역)에 해당합니다.

③ 정중 간열(Main portal fissure, Cantlie's line)은 중간 간정맥을 따라가며, 간을 기능적 우엽과 좌엽으로 나눕니다. 구역 IV는 정중 간열의 **좌측**이 맞지만, 이 설명만으로는 구역 IVb의 정확한 위치를 특정하기 부족하고, "간의 좌엽에 속한다"는 설명은 IVa와 IVb 모두에 해당하는 너무 광범위한 설명입니다.

④ 중간 간정맥의 우측은 구역 V, VIII(우엽의 전내측 구역)에 해당합니다. 구역 IVb는 중간 간정맥의 **좌측**에 위치합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 50세 여성, 담낭암 진단 하에 수술적 절제를 위해 간 절제술 계획 중. MRI에서 종양이 구역 IVb에 국한되어 확인됨.

**수술적 접근 (Surgical Approach)**: 구역 IVb 절제는 좌측 간절제술(Left hepatectomy)의 일부이거나, 또는 중간 간정맥(Middle hepatic vein) 보존 하에 시행되는 중간 구역 절제술(Central hepatectomy)의 일부가 될 수 있습니다. 수술 시 담낭와와 간 원형 인대를 경계로 삼아 절제 범위를 설정합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 이 구역은 간문맥 좌측 가지(Left portal vein)의 혈류 공급을 받으며, 절제 시 남은 간 조직의 혈류와 담즙 배출 경로를 보존하는 것이 매우 중요합니다. 또한, 구역 IVb는 종종 담낭암(Gallbladder cancer)의 직접적 침범 부위가 되므로, 종양학적 절제를 위해 충분한 절제연을 확보해야 합니다.

## 핵심 개념

- **Couinaud 분류** — 간을 기능적 단위인 8개의 구역(Segment I-VIII)으로 나누는 분류법. 각 구역은 고유의 문맥 혈류 공급, 동맥 혈류, 담관 배액을 가지며, 이는 선택적 간 절제술의 기초가 됩니다.
- **간 원형 인대 (Ligamentum teres hepatis)** — 탯줄정맥의 태생학적 잔여물로, 배꼽에서 간의 아래쪽 면을 따라 주행합니다. 간의 표면 해부학에서 좌엽의 내측 구역(IV)과 외측 구역(II, III)을 나누는 중요한 경계 표지자입니다.
- **담낭와 (Fossa of gallbladder)** — 간의 아래쪽 면에서 담낭이 위치하는 오목한 부분. 이 와(Fossa)는 간을 기능적 우엽과 좌엽으로 나누는 정중 간열(Main portal fissure)의 표면적 표지자 역할을 합니다.
- **중간 간정맥 (Middle hepatic vein)** — 간의 주요 세 정맥 중 하나로, 정중 간열을 따라 주행하며 구역 IV, V, VIII의 혈액을 하대정맥으로 배액합니다. 기능적 우엽과 좌엽의 경계를 이룹니다.
- **좌엽 내측 구역 (Medial segment of left lobe)** — Couinaud 분류의 구역 IV에 해당하는 영역. 간 원형 인대의 우측, 중간 간정맥의 좌측에 위치하며, 상부(IVa)와 하부(IVb)로 세분됩니다.

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