# 65세 남성이 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice)로 내원하였다. MRI 소견은 아래와 같다. 담낭암(Gallbladder cancer)으로 인해 담도 폐쇄가 발생한 경우, 종양이 직접 침범하여 간으로의 주요 혈액 공급을 차단할 수 있는 간문부 구조물은? (난이도: 상)

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> language: ko  
> subject: 해부학

## 문제

65세 남성이 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice)로 내원하였다. MRI 소견은 아래와 같다. 담낭암(Gallbladder cancer)으로 인해 담도 폐쇄가 발생한 경우, 종양이 직접 침범하여 간으로의 주요 혈액 공급을 차단할 수 있는 간문부 구조물은? (난이도: 상)

MRI: 담낭암이 간문부 총간관(Common hepatic duct)과 간문맥(Portal vein)을 침범한 소견.

## 보기

1. 총담관(Common bile duct)
2. 하대정맥(Inferior Vena Cava)
3. 고유간동맥(Proper hepatic artery) **✔ 정답**
4. 간정맥(Hepatic veins)
5. 비장동맥(Splenic artery)

**정답: 3**

## 해설

담낭암이 간문부까지 진행하여 Bismuth type IV와 같은 복잡한 병변을 형성할 경우, 간동맥, 특히 고유간동맥(Proper hepatic artery) 또는 우측 간동맥을 침범하여 간엽 전체의 혈류 공급을 차단할 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 담낭암(Gallbladder cancer)의 국소 진행과 간문부(porta hepatis)의 해부학적 구조를 결합한 고난도 문제입니다. 핵심은 "간으로의 주요 혈액 공급을 차단"하는 구조물을 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 폐쇄성 황달을 보이며, MRI에서 담낭암이 간문부의 총간관과 간문맥(Portal vein)을 침범한 것으로 확인되었습니다. 이는 담낭암이 진행된 T3 또는 T4 병기(Neck 또는 Cystic duct 부위에서 기원하여 직접 침윤)를 시사합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 간의 혈액 공급은 간동맥(Hepatic artery)과 간문맥(Portal vein)의 이중 공급(Dual blood supply) 체계입니다. 그러나 간문맥은 영양분이 풍부한 문맥계 혈액을, 고유간동맥(Proper hepatic artery)은 산소가 풍부한 혈액을 주로 공급합니다. 간문맥이 차단되면 간은 간동맥을 통해 혈류를 보상받을 수 있지만, **간동맥이 차단되면 해당 간엽(lobe)에 허혈성 손상(ischemic injury)이 발생할 위험이 훨씬 큽니다.** 간문부에서 담낭암은 담낭목(gallbladder neck)이나 낭관(cystic duct)에서 기원하여 직접적으로 간문부 구조물을 침범하는데, 해부학적으로 고유간동맥은 담관 바로 뒤쪽을 지나가므로 종양 침범에 매우 취약합니다. 따라서 담낭암이 간문부를 침범할 경우, 간으로 가는 주요 동맥 혈류를 차단할 수 있는 구조물은 바로 고유간동맥입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! ① 총담관은 담즙 배출 경로를 차단하여 폐쇄성 황달을 일으키지만, 혈액 공급과는 무관합니다.

② 하대정맥과 ④ 간정맥은 혈액을 간에서 **빼내는** 구조(유출로, outflow)입니다. 공급을 차단하는 것이 아니므로 오답입니다.

⑤ 비장동맥은 췌장체미부와 비장으로 가는 혈관으로, 간문부와는 거리가 멀어 담낭암의 직접 침범 대상이 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 65세 남성, 점진적으로 악화되는 피부와 공막의 황달, 소변 색 짙어짐, 가려움증, 점토색 변을 주소로 내원. 복부 초음파/CT/MRI에서 담낭 벽의 비후와 간문부로의 침범 소견 확인.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 1) 혈청 빌리루빈(직접형 상승), ALP, GGT 상승 확인. 2) 복부 CT/MRI로 종양의 범위와 혈관 침범(간문맥, 간동맥) 평가. 3) ERCP를 통한 담관 조영 및 조직 검사(Brush cytology)로 확진.

**치료 계획 (Management Plan):** 간동맥 침범은 수술 가능성(resectability)을 판단하는 핵심 요소입니다. 고유간동맥 침범이 있으면 일반적으로 절제 불가능(unresectable)으로 판단하며, 완화적 담도 배액(PTBD 또는 담관 스텐트)과 항암화학요법(Gemcitabine + Cisplatin)이 1차 치료가 됩니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 간동맥이 차단된 상태에서 담도 감염이 발생하면, 보상 혈류가 없어 간농양(Hepatic abscess)이나 패혈증으로 빠르게 진행될 위험이 매우 높습니다. 급성 담관염 징후(발열, 오한, 복통)에 각별히 주의해야 합니다.

## 핵심 개념

- **간문부 (Porta Hepatis)** — 간의 아래쪽 중앙에 위치한 해부학적 구조로, 간으로 들어가고 나가는 주요 구조물(고유간동맥, 간문맥, 총간관, 림프관, 신경)이 통과하는 문(hilum)과 같은 역할을 합니다. 담낭암이 이 부위를 침범하면 수술적 절제가 매우 어려워집니다.
- **고유간동맥 (Proper Hepatic Artery)** — 간동맥간(hepatic artery proper)이라고도 합니다. 간총동맥(common hepatic artery)에서 갈라져 나와 간문부를 통해 간으로 들어가기 직전의 동맥 부분입니다. 간에 산소가 풍부한 혈액을 공급하는 주된 동맥으로, 담낭암 침범 시 간 허혈의 주요 원인이 됩니다.
- **이중 혈액 공급 (Dual Blood Supply)** — 간은 간동맥(산소 공급)과 간문맥(영양분 공급)의 두 혈관계로부터 혈액을 공급받는 독특한 특징을 가집니다. 이는 한쪽 혈류가 차단되었을 때 다른 쪽으로 일부 보상이 가능하게 하지만, 산소 공급의 주체인 간동맥의 차단은 심각한 허혈을 초래합니다.
- **Bismuth 분류 (Bismuth Classification)** — 간문부 담관암(Hilar cholangiocarcinoma)의 범위와 담관 침범 높이를 평가하는 수술 전 방사선학적 분류 체계입니다. Type I부터 IV까지 있으며, Type IV는 좌우 간관 모두가 침범되어 간문부 위쪽으로 확장된 경우로, 담낭암의 간문부 침범 평가에도 참고됩니다.
- **담낭암의 T 병기 (T Staging of Gallbladder Cancer)** — 담낭암의 국소 진행 정도를 나타냅니다. T3는 장막(serosa)을 넘어 간 실질이나 하나의 인접 장기(위, 십이지장, 대장, 췌장, 복막 외)로 직접 침범한 경우이며, T4는 간문맥이나 간동맥을 침범하거나 두 개 이상의 인접 장기로 침범한 경우입니다. 본 증례는 T4에 해당할 가능성이 높습니다.

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