# 50세 여성이 유방암으로 유방 전절제술 및 액와 림프절 절제술(Axillary Lymph Node Dissection, ALND)을 받았다. ALND 중 장흉신경(Long Thoracic Nerve)의 손상이 의심된다. 이 신경의 손상으로 인해 발생할 수 있는 가장 특징적인 임상 증상은? (난이도: 상)

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> language: ko  
> subject: 해부학

## 문제

50세 여성이 유방암으로 유방 전절제술 및 액와 림프절 절제술(Axillary Lymph Node Dissection, ALND)을 받았다. ALND 중 장흉신경(Long Thoracic Nerve)의 손상이 의심된다. 이 신경의 손상으로 인해 발생할 수 있는 가장 특징적인 임상 증상은? (난이도: 상)

수술 기록: 액와 외측벽(Lateral wall of axilla)을 따라 조작.

## 보기

1. 견관절 내전(Shoulder adduction) 약화
2. 어깨관절 외회전(External rotation) 제한
3. 익상 견갑골(Winged scapula) **✔ 정답**
4. 상완부 감각 소실
5. 손목 하수(Wrist drop)

**정답: 3**

## 해설

장흉신경은 전거근(Serratus anterior muscle)을 지배하며, 이 근육은 견갑골을 흉벽에 고정하는 역할을 한다. 신경 손상 시 전거근 마비로 인해 견갑골이 흉곽에서 들뜨는 익상 견갑골(Winged scapula)이 발생한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 유방암 수술의 합병증과 해부학적 구조를 연결하는 전형적인 고난이도 문제입니다. 핵심은 장흉신경(Long Thoracic Nerve)이 지배하는 근육과 그 기능을 정확히 아는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 유방 전절제술 및 액와 림프절 절제술(Axillary Lymph Node Dissection, ALND)을 받았습니다. 수술 기록에 "액와 외측벽"을 따라 조작했다고 명시되어 있습니다. 장흉신경은 바로 액와 외측벽을 따라 주행하며, 전거근(Serratus anterior muscle)을 지배합니다. 이 신경의 손상이 의심되므로, 전거근 마비에 의한 증상을 찾아야 합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 정답은 ③번 익상 견갑골(Winged scapula)입니다. **핵심!** 전거근의 가장 중요한 기능은 견갑골(Scapula)을 흉벽(Thoracic wall)에 밀착시켜 안정화하는 것입니다. 특히 팔을 앞으로 뻗거나(pushing motion), 어깨를 90도 이상 올릴 때(abduction above 90°) 견갑골이 흉벽에서 떨어지지 않도록 고정합니다. 장흉신경이 손상되면 전거근이 마비되어 이 고정 기능을 상실합니다. 결과적으로, 환자가 벽을 밀거나 팔을 들어올릴 때 견갑골의 내측 경계(Medial border)가 뒤쪽으로 튀어나와 날개 모양을 보이게 되는데, 이를 Pathognomonic!인 소견인 "익상 견갑골"이라고 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! 다른 선택지들은 액와에서 손상될 수 있는 다른 중요한 신경들의 증상을 묻고 있습니다.

- ① **견관절 내전 약화:** 이는 주로 흉배신경(Thoracodorsal nerve) 손상 시 나타납니다. 이 신경은 광배근(Latissimus dorsi)을 지배하며, 어깨의 내전(Adduction), 내회전(Internal rotation), 후신(Extension)에 관여합니다. ALND 중 손상될 수 있지만, 장흉신경 손상의 증상은 아닙니다.

- ② **어깨관절 외회전 제한:** 이는 액와신경(Axillary nerve) 손상과 관련이 깊습니다. 액와신경은 삼각근(Deltoid)과 소원근(Teres minor)을 지배하며, 어깨의 외전(Abduction)과 외회전(External rotation)에 관여합니다. 역시 ALND 합병증이지만 장흉신경과는 무관합니다.

- ④ **상완부 감각 소실:** 이는 주로 상완내측피부신경(Medial brachial cutaneous nerve)이나 늑간완신경(Intercostobrachial nerve)의 손상을 시사합니다. 이 신경들은 순수한 감각 신경으로, 액와와 상완 내측의 감각을 담당하며 ALND 후 흔히 손상되어 감각 이상을 유발할 수 있습니다.

- ⑤ **손목 하수(Wrist drop):** 이는 요신경(Radial nerve) 손상의 대표적 증상입니다. 요신경은 상완부에서 주행하며, 주로 상완골 간부 골절 시 손상됩니다. 액와 수술 영역과는 거리가 멉니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 50세 여성, 유방암 수술 후 상태. 수술 중 장흉신경 손상 의심.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **신체 검진:** 환자에게 벽을 밀게 하거나(push-up against wall test), 팔을 앞으로 뻗게 하여 익상 견갑골 유무를 확인합니다. 이는 가장 간단하고 확진적인 검사입니다.
2. **신경전도검사/근전도검사(NCS/EMG):** 신경 손상의 정도와 위치, 예후를 평가하기 위해 수술 후 3-4주 경과 후 시행할 수 있습니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
- **보존적 치료:** 대부분의 경우 신경의 신경파열(Neurapraxia)로, 시간이 지나면 회복될 수 있습니다. 물리치료를 통한 견관절 운동 범위 유지 및 주변 근육 강화가 중요합니다.
- **수술적 치료:** 6-12개월간의 보존적 치료 후에도 호전이 없고 심한 기능 장애가 있는 경우, 신경 이식(Nerve grafting)이나 근육 전이술(Muscle transfer, 예: 흉대근 전이)을 고려할 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** ALND 후 환자에게 견관절 운동 제한을 너무 오래 지속시키면 동결견(Frozen shoulder)이 발생할 수 있으므로, 조기에 적절한 물리치료를 시작하는 것이 중요합니다.

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